农夫果园颈椎病专科入院记录

2021年1月31日发(作者：什么时间喝牛奶最好)





颈
椎
病
专
科
入
院
记
录


文稿归稿存档编号：
[KKUY- KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-


姓名
: XXXX
性别
:
男

年龄
:49
岁

民族
:
汉族

职业：务农

婚
姻：已婚

出生地：
XXXXXXX
国籍：中国

身份证号码：
XXXXX

出生日期：
1966-02-17
家庭住址：
XXXXXXX
联系电话：
XXXXXXXX

城镇医疗

□√

职工医疗

□

自费

□

其
它

□

联系人：
XXXX
关系：本人

地址：
XXXXXXXX
联系电话：
XXXXXXX

入院日期：
2015-07-27 09
：
30
记录日期：
2015-07-27
10
：
00

发病节气：大暑后
4
天

病史陈述者：
XXXX
可靠程度：可靠

患者与家属签字：

入

院

记

录

主诉：头晕颈项僵直
2
年加重伴呕吐
2
小时。


现病史：患者
2
年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。
2
小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”
收入中医科住 院治疗。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎
靡，不思见人，时欲呕吐，语声低微 ，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌
红，苔少、脉沉细。

既往史：平素体健 。否认高血压病史
,
否认“糖尿病史”等病史，否认“结
核、疟疾、伤寒”等传染病病 史，无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，其他
系统回顾无明显异常，预防接种史不详。


个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无不良爱好。

婚育史：已婚，育有子男，配偶及子女体健。

家族史：家族回顾无遗传病史及遗传病史。


望

闻

切

诊


患者发育正常， 营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合
作，言语清晰，舌质淡，苔白厚，脉滑。
体

格

检

查

T 36.4
℃
P 78
次
/
分
R 21
次
/
分
BP l30/71mmHg



发育正常，营养中等，神志清楚，自动体 位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄
染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球 结膜轻度水
肿，两侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良 好。外耳
道无脓性分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动
自如 ，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，语颤正
常，双肺未闻及干湿性啰音及 哮鸣音。心前区无隆起、心尖搏动位置和范围正常，
无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率
65
次
/
分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹
平软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌 紧张，肝脾未及肿大，
Murphy
征阴性，肝区
无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠 、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢
无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射 正常，巴彬斯基征、脑
膜刺激征未引出。

专

科

检

查

C4-7
棘突、椎旁压痛，位置性眩晕（
+
），压顶试验（
+
），引颈试验
(+),
旋
颈试验（+
），椎间孔挤压试验（
+
），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征
（—），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，
双侧斜方肌间质区无 压痛，双侧小圆肌无压痛，
T5
棘突压痛，余肌力正常，肱二
头肌反射正常。颈部活动 度：前屈：
20
°、后伸：
30
°，侧弯：
30
°。

辅

助

检

查

2015-07-27

血
常
规
：
WBC:7. 5
×
10
9
/L

N:5.5
×
10
9
/L

L:1.3
×
10
9
/L
RBC:4..4
×
10
12
/L HGB:137g/L PLT 224
×
10
9
/L
。

2015-07-27
随机血糖：
6.5mmol/L
。

2015-07-27
尿常规示：尿胆原
+1
，白细胞
+1
。

2015-07-27
颈椎
MRI
：颈
3
—
4/4
—
5/5
—
6/6
—
7
椎间盘变性、膨隆， 椎管
相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）

2015-07-27
心电图：窦性心律。正常范围心电图。

初步诊断：

中医诊断：

眩晕

肾精不足（太阳膀胱经证）



西医诊断：
1
、颈椎椎间盘突出症


2
、颈椎骨质增生


医师签名：


日期：

首

次

病

程

记

录

2015-07-02
，
10
：
00

患者，XXXX
，男，
49
岁，已婚，农民，头晕颈项僵直
2
年加重伴 呕吐
2
小
时。于
2015-07-27,09
：
30
入院。

病例特点：

1
、老年男性，起病急，病程长，有明确眩晕病史。


2
、患者
2
年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。
2
小< br>时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入
中医科住院治疗 。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，
不思见人，时欲呕吐，语声低微，口淡 ，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，
苔少、脉沉细。

3
、
T 36.4
℃

，
P 78
次
/
分，
R 21
次
/
分，
BP l30/71mmHg
。头晕眼花，颈项僵直，不能站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕恶。位置性眩晕（
+
），压顶试
验（
+
），引颈试验
(+),
旋颈试验（
+
），椎间孔挤压 试验（
+
），腱反射正常，肌
力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵 扯痛，下项线区无压痛，
双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5
棘
突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：
20
后伸前屈：
20
°、后伸：
30
°，侧弯：
30
°。
4
、
辅
助
检
查
：
血
常规
：
WBC:7.5
×
10
9
/L

N:5.5
×
10
9
/L

L:1.3
×
10
9
/L
RBC:4..4
×
10
12
/L HGB:137g/L PLT 224
×
10
9
/L
。随机血糖：
6.5mmol /L
。尿常
规示：尿胆原
+1
，白细胞
+1
。颈椎
MRI
：颈
3
—
4/4
—
5/5
—
6/6
—
7
椎间盘变性、膨
隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦 性心律。正常范围心电
图。

初步诊断：

中医诊断：眩晕

肾精不足（太阳膀胱经证）