植脂奶油多发性骨髓瘤(MM)

2021年1月31日发(作者：气管炎的治疗方法)
多发性骨髓瘤（
MM
）

定义：
多发性骨髓瘤（
M M
）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。

临床表现

多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。主要有贫血、骨痛 、肾功能不全、感染、出血、
神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

1.
骨痛、骨骼变形和病理骨折

骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破 骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为
腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质 破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2.
贫血和出血

贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏
膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。

3.
肝、脾、淋巴结和肾脏病变

肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。 器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。

4.
神经系统症状

神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

5.
多发性骨髓瘤多见细菌感染

亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺 炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其
是治疗后免疫低下的患者。

6.
肾功能损害

50%
～
70%
病人尿检有蛋白 、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿
酸血症，可形成尿酸结石 。

7.
高黏滞综合征

可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。

8.
淀粉样变

常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

初始诊断检查

所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检 查，以便区分症状性和无症状
性
MM
：完整的血细胞计数（
CBC
）
（带分类计数和血小板计数）
、血尿素氮（
BUN
）
、血清肌酐、血 清电解
质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶（
LDH
）
、
β
2< br>微球蛋白。
BUN
和肌酐升高提示肾功能减退，而
LDH
水平
有助于评估肿瘤细胞负荷。
β
2
微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤 负荷的标准指标。

大部分患者存在血清蛋白，伴或不伴相关尿蛋白。

为评 估骨髓浆细胞浸润情况，建议行骨髓穿刺检查或活检以定量和
/
或定性了解骨髓浆细胞异常情况 。
为评估溶骨性病变情况，建议行全面的骨骼影像学检查。

诊断分类
初步将患者分为冒烟型（无症状）骨髓瘤或活动性
(
有症状
)
骨髓瘤。< br>
国际骨髓瘤工作组（
IMWG
）商定的冒烟型（无症状性）患者标准包括低浓 度
M
蛋白（≥
30g/L
）和
/
或骨髓浆细胞浸润≥
10%
；但并无无贫血、肾功能衰竭、高钙血症或骨病变。

冒烟型（无症状性）骨髓瘤

冒烟型（无症状性）骨髓瘤为无症状及无器官或组织受损的病程阶段。
Durie-Salmo nI
期骨髓瘤患者伴
低
M
蛋白、无明显贫血、高钙血症及骨疾病，应属此类。 无症状性冒烟型
MM
患者在未治疗情况下常呈
慢性病程持续很多年。

有症状骨髓瘤

?

血
/
尿
M
蛋 白：
无血、
尿
M
蛋白量的限制，
大多数病例
IgG>30g /L
或
IgA>25g/L
或
24h
尿轻链
>1g
，
但有些有症状
MM
患者低于此水平

?

骨髓单 克隆浆细胞或者浆细胞瘤：单克隆浆细胞通常
>10%
，但未设定最低阈值，因为约
5 %
有症
状
MM
患者骨髓浆细胞
<10%
，
但诊断不 分泌型骨髓瘤时需要浆细胞≥
10%
，
单克隆浆细胞需要行
免疫组织化学染色 证实
κ
或
λ
轻链限制性表达

?

出现骨 髓瘤相关器官或者组织损害（
CRAB
）
：高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨损害< br>
?

有症状
MM
最重要的标准是确定终末器官的损害，包括 ：贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不
全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染

无症状（冒烟型）骨髓瘤

?

血清
M
蛋白达到骨 髓瘤水平（
>30g/L
）
，和（或）

?

骨髓中单克隆浆细胞≥
10%
?

无骨髓瘤相关的器官和组织损害（
CRAB
）或骨髓瘤相关症状

鉴别诊断

反应性浆细胞增多症（
RP
）

?

存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等

?

浆细胞≤
0.30
且无形态异常

?

免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为
CD38+CD56-CD19+
，而
MM
为
CD38+CD56+CD19-

?

M
蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段

?

细胞化学 染色：浆细胞酸性磷酸酶以及
5
’
核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，
MM患者均为阳性

?

IgH
基因克隆性重排阴性

原发性巨球蛋白血症（
WM
）

?

血中
IgM
型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制

?

影像学：
X
线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见

?

浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。淋巴结、肝、脾活检提 示是弥漫性分
化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤

?

免疫表型：多为
IgM+
，
IgD-
，
CD19+
，
CD20+< br>，
CD22+
，
CD5-
，
CD10-
及
C D23-
转移性癌的溶骨性病变的诊断要点

?

骨痛以静止及夜间明显

?

血清碱性磷酸酶常升高

?

多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加

?

骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞

?

多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶

系统性
AL
淀粉样变性的诊断要点

?

存在淀粉样蛋白相关的系统性症状：如肾、肝、心、胃肠道或外周神经受累时引起

?

组织刚果红染色阳性：如脂肪抽取物、骨髓或器官活检等

?

确定淀粉样蛋白为轻链相关性蛋白的证据：可通过质谱法蛋白分析或免疫电子显微 镜检查等方法
证实，但免疫组化法得出的结果可能不可靠

?

存在 单克隆浆细胞增殖性疾病的证据：血尿
M
蛋白、异常游离轻链比或骨髓中克隆性浆细胞

孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）的诊断要点

?

活检证实为单个部位 的单克隆性浆细胞瘤，
X
线、
MRI
和
/
或氟代脱氧葡萄糖 正电子发射断层扫描
（
FDG-PET
）检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/
或尿
M
蛋白水平较低

?

多部位骨髓穿刺 涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或
PCR
检测无克隆性增生证据

?

无骨髓瘤相关性脏器功能损害

浆母细胞性淋巴瘤（
PBL
）

?

常发生于
HIV
阳性或使用免疫抑制剂等导致的免疫缺陷患者

?

发病部位多局限于口腔等结外器官，病情进展迅速