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慢性缺血性心脏病
慢性缺血性心脏病临床路径
(
2017
年县医院适用版)
一、慢性缺血性心脏病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为慢性缺血性心脏病(
ICD-10:I25.0-I25.9
)
。
不包括:心血管病
NOS
(
I51.6
)
,
先天性冠状( 动脉)动脉
瘤(
Q24.5
)
。行冠状动脉内支架置入术(
ICD- 9-CM-3
:
36.06/36.07
)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南
—
心血管内科分册》
(中华医学会编
著,
人民卫生出版社,
2009
年)
及
A CC/AHA
与
ESC
相关指南。
1.
临床发作特点:
稳定性心绞痛:表现为胸痛及运动耐量下降。
A
部位:常位于胸骨后或左前胸,
范围常不局限,
可以放
射到颈部, 眼部,颌部,上腹部,肩背部,左臂,左手指侧,
以及其他部位,
每次心绞痛发作部位往往是相 似的;
B
性质:
常呈紧缩感,绞榨感,压迫感,烧灼感,胸憋,胸闷或有窒
息 感,沉重感,有的患者只诉胸部不适,主观感觉个体差异
较大。
C
持续时间:呈阵发性 发作,持续数分钟,一般不会
超过
10
分钟。
D
诱发因素及缓解方式 :
发作与体力活动或情
绪激动有关,休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在
2-5分
钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时,疼痛发作的诱因,次
数,
程度,
持续时间及缓解方式一般在较长时间内
(
>3
个月)
1
/
11
慢性缺血性心脏病
大致不变。
陈旧性心肌梗死:过去有心电图或其他特殊检查诊断的
心肌梗死,但近期没有症状。
2.
心电图表现:静息心电图通常正常,当胸痛伴
ST-T
波改变符合心肌缺 血时,有助于心绞痛诊断。极量或亚极量
运动试验(平板或踏车)有助于明确诊断。并可进行危险分层。
3
.
心肌损伤标记物
/
辅助检查:
心肌损伤标记物不升高。
4.
负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药
物行负荷超声心动图和核素心 肌显像。主要表现为病变冠状
动脉供血区域的心室壁节段活动异常(超声心动图)或缺血
区心肌 放射性核素摄取减低。
和磁共振显像
CT
造影,尤其应用64
排或以上
CT
时,能较清晰显示冠状动脉近段的解剖,对冠状动脉病变的阴性预测价值较高,但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的
限度,是否作为冠心病的筛选工具尚未定 论。磁共振显像在
冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。
6.
冠状 动脉造影和腔内影像学检查。
冠状动脉造影可以
明确冠状动脉病变的存在及严重程度,也有利于 治疗决策的
选择和预后的判断。对糖尿病,
>65
岁老年患者
, >55岁女
性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。冠脉腔内影像学检查
可以精确测定冠状动脉内径 ,管壁结构,斑块性质,指导介
入治疗的操作和疗效评估,但不作首选的检查方法。
2
/
11
慢性缺血性心脏病
7
.临床类型:
⑴动脉硬化性心脏病
⑵稳定性心绞痛
⑶陈旧性心肌梗死:过去有心电图或其他特殊检查诊断
的心肌梗死,但近期没有症状。
⑷心脏动脉瘤
⑸冠状动脉动脉瘤
:
冠状动脉动静脉瘘,
后 天性。
不包括:
先天性冠状(动脉)动脉瘤(
Q24.5
)
⑹缺血性心肌病
⑺无症状心肌缺血
⑻其他类型的慢性缺血性心脏病:在
I21-I22
和
I24.-
中特指为慢性的任何情况,或注明自发病起持续时间超过四
周
(
超过
28
天
)
I21
急性心肌梗死包括:
心肌梗死特指为急性或注明自发< br>病起时间为
4
周
(28
天
)
或更短
I22
随后性心肌梗死包括:复发性心肌梗死
I24
冠状动脉血栓形成,未造成心肌梗死
冠状
(
动脉
)(
静脉
)
:
·栓塞
·闭塞未造成心肌梗死
·血栓栓塞
(9)
未特指的慢性缺血性心脏病:缺血性心脏病(慢性)
NOS
3
/
11
慢性缺血性心脏病
(三)进入路径标准。
1.
第一诊断必须符合慢性缺血性心脏病(
ICD-10:I25
)
2.
除外不稳定心绞痛,急性心肌梗死、主动脉夹层、急
性肺栓塞、急性心包炎等疾病 。
3.
如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处
理(检查和治疗 )
,也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(四)标准住院日。
标准住院日为
7-10
天
(五)住院期间的检查项目。
1.
必需的检查项目
(
1
)血常规、尿常规、便常规
+
隐血;
(2
)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌
损伤标记物、凝血功能、感染性疾病 筛查(乙肝、丙肝、艾
滋病、梅毒等)
;
(
3
)胸部影像 学检查、心电图、
24h
动态心电图、超声
心动图。
2.
根据患者病情进行的检查项目
(1
)血气分析、脑钠肽、D-
二聚体、红细胞沉降率、
C-
反应蛋白或高敏
C-
反应蛋白 ;
(
2
)心脏负荷试验;
(
3
)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)
。
(六)治疗方案的选择。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》
(中华医学会
4
/
11
慢性缺血性心脏病
心血管病学分会,
2007
年) 及
2002
年
ACC/AHA
与
2006
年
ESC
相关指南
1.
危险度分层:
根据临床评估、
对负荷试验的 反应
(
Duke
活动平板评分)
、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情< br>况综合判断。
2.
基础药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调
脂药物。
1)
抗血小板:
阿司匹林可降低心肌梗死,
脑卒中或心血管性死亡的风险,
最佳剂量范围为
75
-
150mg/d,
氯吡格雷 主要用
于
PCI
后,及阿司匹林有禁忌证患者。
2)
调脂治疗:早期应用他汀类降脂药
3)
ACEI
:合并糖尿病,
心力衰竭或左心室收缩功能不全的高
危患者从
ACEI
治疗 获益大,但低危患者获益可能较小,不
能耐受者可应用
ARB
药物。
4)
β受体阻滞剂:
可降低心肌梗死后患者的死亡率,
无禁忌症者应常规口服
5)
PCI
治疗
:
充分药 物治疗仍有严重心绞痛症状,或主要血
管严重狭窄的患者。
6)
其他药物:伴随疾病的治疗药物等。
3.
冠状动脉造影检查:适应证为:
(
1
)
严重 心绞痛
(
CCS
分级
3
级或以上者)
,
特别是药物
治疗不能缓解症状者;
(
2
)经无创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程
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