霉菌感染是怎么引起的2018ESC图解第四版心肌梗死通用定义

2021年1月31日发(作者：神经氨酸酶抑制剂)
2018ESC
图解第四版心肌梗死通用定
义：心肌损伤
+
缺血证据 才诊断心梗

与第三版相比，第四版心肌梗死通用定义内容明显更为充实，毕竟页数从原先的< br>17
页几乎
增加了一倍达到了
33
页。但是从定义本身来讲，新一版的 心肌梗死通用定义并没有有太大
的改动，可以算是
“
没有显著性差异
”
。反过来讲，这也是一件好事，定义的稳定也反映了目
前对
心梗
的认识是相对全面和 准确的。



新一版心肌梗死通用定义依然延续了上一版的
“1+ 1”
诊断策略，仍然将
肌钙蛋白
（
cTn
）
的动态变化，且 至少有一次超过
99%
参考上限作为
急性心梗
（
1
型和2
型）诊断中那不可缺
少的
“1”
，
并将这种
cTn< br>的变化明确作为一个新的概念提出，即急性心肌损伤（
acute
myocardial injury
）。


ESC2018上，第四版心肌梗死通用定义发布。
《
2018
年心肌梗死通用定义》较
2014
年
版共识提出了
5
个新概念，更新了
14
个概念， 增加了
6
个临床相关内容。


区分心肌梗死与心肌损伤：是否存在缺血是关键


心肌损伤：
当心 肌肌钙蛋白（
cTn
）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。


慢 性和急性心肌损伤：
如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是
急性心肌损伤
。如果肌
钙蛋白持续升高，就是
慢性心肌损伤
。




图
1
急性心肌损伤（实线）和慢性心肌损伤（虚线）

在那些就诊 较早的急性心梗患者，只要症状和心电图典型，并不一定需要等到
cTn
升
高才能确诊 急性心梗，
才能按照心梗进行血运重建，
所以在急诊有时并不需要死扣诊断标准。
< br>其次，对于那些就诊较晚的心梗患者，初次
cTn
已经超过
99%
参考 上限了，可是连续
的
2
次
cTn
检查结果有可能刚好落在曲线的左侧 和右侧相对称的点，此时两次
cTn
可以并
没有动态改变，
但是不能因此而排 除心梗的诊断，
此时需综合其他临床情况，
适当延长检测
时间。



还有对于那些就诊更晚的患者，初次
cTn
就已经处于曲线下降支，然而曲 线下降
支较为平缓，此时连续两次检测的
cTn
有可能变化不明显，达不到
2 0%
，但是依然不能据
此而排除诊断。



所以，心梗定 义可能最适合的就是处于曲线上升支这一较窄时间窗的心梗患者，
但是我们在处理其他时间窗的心梗患者 ，此时有可能
cTn
小于
99%
参考上限或无动态变化，
此时仍不可 以排除急性心梗，应综合患者情况，作出合理的诊疗方案。


心肌梗死：急性心肌损伤且存在心肌缺血的临床证据，心肌缺血证据包括：

1
心肌缺血症状；

2
新发缺血性心电图改变；

3
出现病理性
Q
波；

4
新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；

5
通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。


尸检证明梗塞心肌动 脉中存在急性动脉粥样硬化血栓，符合
I
型
MI
标准。

若 有与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧供需不平衡的证据，符合
II
型
MI标准。

心脏病死亡患者，在
cTn
之前值变为可用或异常前有症状提示 心肌缺血或假定发生缺血性
心电图改变，符合
III
型
MI
标准。< br>


冠状动脉手术相关
MI
分类（
IV
，
V
型
MI
）

IVa
型
MI
：经 皮冠状动脉介入治疗（
PCI
）相关。

V
型
MI
：冠状动脉旁路移植术（
CABG
）相关
MII
。

对于参 考值上限（
URL
）
99
百分位基线值正常患者，手术后
48
小时
cTn
值升高
>
5
倍定义
为
IVa
型
MI
，
> 10倍定义为
V
型
MI
。对于术前
cTn
值升高或降低（变 化≦
20%
）
，必须符
合以下


a>
5
或
>
10
倍增加并且表现出从基线值
>

20
％的变化。此外，出现至少一项下
列症状：


?发生 缺血性心电图改变（该标准仅与
IVa
型
MI
有关）
;

?病理性
Q
波
;

?影像示新的存活心肌丢失，并且与缺血性病因一致
;
?血管造影结果与手术限流并 发症一致，
如冠状动脉夹层，
心外膜动脉闭塞，
侧支血管闭塞，
侧支血流损坏 或远端栓塞。

如果
cTn
值升高但低于
PCI
和
CABG
预定阈值，出现孤立性病理性
Q
波发展符合
IVa
型
MI
或
V
型
MI
标准，可进行血运重建术。

其他类型的
IV
型

M
如
IVb
型
MI
支架血栓和
IVc
型
MI
再狭窄，
两者均符合
I
型
MI
标准。

如果与支架相关，验尸证明符合
IVa
型或
IVb
型
MI
标准。


早期，隐性
/
无症状
MI
分类
:
以下症状符合早期，隐性
/
无症状
MI
分类

?无 非缺血性原因出现
Q
波异常，有
/
无
MI
症状。

?影像示存活心肌丢失，与缺血性病因一致。

?早期
MI
病理解剖证据。


心肌损伤的类型

除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾
病等，见下 图。















心肌梗死的类型：
详述
2
型心梗


1
型 心肌梗死：
斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，
为
1
型心 肌梗
死标准。


2
型心肌梗死
：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。动脉粥