如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
摘要
急性
ST
段抬高型心肌梗死（
STEMI
） 是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。该指南
复习了相关资料和研究进展，结合我国具体情况， 对
2015
年
急性
STEMI
诊断和治疗指南
作一更新，以期提高我国
STEMI
的诊断和治疗水平。指南从诊断和危险分层、缺血风险 和出
血风险评估、再灌注治疗、住院治疗、临床评估、预后判断及长期治疗等方面进行了详细阐
述。强调
STEMI
患者的全程管理从首次医疗接触开始，应最大限度地提高再灌注效率，建议
进行缺血和出血风险评估，规范药物治疗。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合
理的 二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，改善患者的生活质量和远期预后。
急性
ST
段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（
2019
）
ST
段抬高型心肌梗死（
ST-segment elevation myocardial infarction
，
STEMI
）是冠心病的严重类型，
为致死致残的主要原因。发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，
STEMI
的 发生率已明显
下降，
而我国则呈现快速增长态势。
2001
—
201 1
年，
我国
STEMI
患者住院率增加近
4
倍
（男 性患
者从
4.6/10
万增长至
18/10
万；女性患者从
1.9/10
万增长至
8/10
万）
。从
2013
年开始， 农村地
区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。
发病
12 h
内到达医院的STEMI
患者有
70.8%
接受再灌注治
疗，但县级医院的再灌注治疗 率明显较低
[1,2,3]
。
2015
年我国制定了《急性
ST段抬高型心肌梗
死诊断和治疗指南》
[4]
，为广大医务工作者的临床实践提供了 重要的指导。随着新的循证医学证
据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后 对
STEMI
诊断与治疗指南
和抗血小板治疗指南进行了修订，第四版
心肌梗死全球定义
已发布。同时，我国也已完成多个
STEMI
大样本流行 病学调查和随机对照临床试验，
胸痛中心和
STEMI
区域协同救治网络更加完善。< br>为此，
中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组及中华心血管病杂志编辑委员会组< br>织专家，在复习相关资料和研究进展基础上，结合我国具体情况，对
2015
年《急性< br>ST
段抬高型
心肌梗死诊断和治疗指南》作一更新，以期提高我国
STEMI< br>的诊断和治疗水平。
本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指 已证实和
/
或一致公认某治疗措施或操作
有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措 施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱ
a
类推荐指有
关证据和
/
或观点 倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱ
b
类推荐指有关证据和
/
或 观
点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和
/
或一致公认某治疗措 施或操作无
用和
/
或无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平
A
级指资料来源于多项随机临床
试验或荟萃分析；
B
级指资料来源于单项随机临 床试验或多项大规模非随机对照研究；
C
级指资
料来源于专家共识和
/
或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
心肌梗死定义和分型
根据第四版
全球心肌梗死定义
标准，心肌梗死是指急性心肌损伤
[
血清心脏肌钙蛋白（
cardiac
troponin
，
cTn
）增高和
/
或回落，且至少
1
次高于正常值上限（参考值上限值的< br>99
百分位值）
]
，
同时有急性心肌缺血的临床证据
[5]< br>，
包括：
（
1
）
急性心肌缺血症状；
（
2< br>）
新的缺血性心电图改变；
（
3
）新发病理性
Q
波；
（
4
）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；
（
5< br>）冠状动
脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
通常 将心肌梗死分为
5
型。
1
型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小 板激活，继发
冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的 临床
证据。
2
型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和 需氧之间失平
衡所致。
3
型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变 或心室颤动（
ventricular
fibrillation
，
VF< br>）
，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸
检证实 为心肌梗死。
4
型：
包括经皮冠状动脉介入治疗
（
percutan eous coronary intervention
，
PCI
）
相关心 肌梗死（
4a
型）
、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（
4b< br>型）及再狭窄相关
心肌梗死（
4c
型）
。
5
型：为冠 状动脉旁路移植术（
coronary
artery
bypass
gr afting
，
CABG
）相关
的心肌梗死。首次心肌梗死
28 d
内再次发生的心肌梗死称为再梗死（
re- infarction
）
，
28 d
后则称
为复发性心肌梗死（
recurrent myocardial infarction
）
。
本指南主要阐述
1
型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危险分层
建议
STEMI
患者管理从首次医疗接触（
first medical contact
，
FMC
）开始，应最大限度地提高再灌
注效率。
一、初始诊断
STEMI
的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。
1
．症状和病史：
STEMI
典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区 剧烈的压榨性疼痛（通常超过
10~20 min
）
，可向左上
臂、
下颌、
颈部、
背或肩部放射；
常伴有恶心、
呕吐、
大汗和呼吸困难等 ，
部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异 性症状。
冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，
采集的内容包括冠心 病病史
（心绞痛、
心肌梗死、
CABG
或
PCI
治疗史）< br>、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网
膜下腔出血）< br>、高脂血症及吸烟等。此外，还应记录早发冠心病家族史、消化道系统疾病（包括
消化性溃疡、大 出血、不明原因贫血或黑便）
、出血性疾病、外科手术或拔牙史以及药物治疗史
（他汀类药物及 降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）
。
2
．体格检查：
应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤 湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉
怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神 经系统体征。建议采用
Killip
分级法评估心功能（表
1
）
。< br>
3
．心电图：
对疑似
STEMI
的胸痛患者，应在
FMC
后
10 min
内记录
12
导联心电图（Ⅰ，
B
）
，推荐记录
18
导
联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做
V3R~V5R
和
V7~V 9
导联（Ⅱ
a
，
B
）
。
STEMI
的特征 性心电
图表现为
ST
段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性
Q波、
R
波减低（正后壁心肌梗
死时，
ST
段变化可以不明显）< br>，常伴对应导联镜像性
ST
段压低。但
STEMI
早期多不出现这种特 征
性改变，而表现为超急性
T
波（异常高大且两支不对称）改变和
/
或
ST
段斜直型升高，并发展为
ST-T
融合，伴对应导联的镜像性
ST
段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的
患者，需在
15~30 min
内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进
行比较有助于诊 断
[6]
。建议尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，
B
）
。
某些情况下心电图诊断可能有困难，需结合临床情况仔细判断。包括：
（
1
）左束支传导阻滞（
left
bundle
branch
block
，
LBBB
）
：存在
LBBB
的情况下 ，心电图诊断心肌梗死是困难的。
（
2
）右束支
传导阻滞（
righ t bundle branch block
，
RBBB
）
：可能影响早期 缺血、损伤性
ST-T
改变。
（
3
）心室起
搏：起搏信号和 其引起的心肌除极、复极异常也可干扰
STEMI
的心电图诊断，建议与既往心电图
进 行比较。
（
4
）轻微
ST
段抬高型心肌梗死：
ST
段抬高幅度
<0.1 mV
，常伴对应导联镜像性轻度
ST
段压低。⑤正常心 电图：一些急性冠状动脉闭塞的患者无
ST
段抬高的初始心电图表现，这可能
与出现症 状后心电图检查时间有关，应注意发现心电图超急性期
T
波改变。一些静脉桥和部分左
主干的急性闭塞，心电图也可能无
ST
段抬高。有典型缺血性胸痛或等同症状患者，心电图出现
以上表现应高度疑诊
STEMI
。左主干病变的心电图改变、
Wellen< br>综合征和
de
Winter
综合征应视
为
STEMI
的等同心电图改变。
4
．血清学检查和影像学检查：
症状和心电图能够明确诊断STEMI
的患者不需等待心肌损伤标志物和
/
或影像学检查结果，应尽
早给予再灌注及其他相关治疗。推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选
cTn
，但不应 因
此延迟再灌注治疗（Ⅰ，
C
）
，宜动态观察心肌损伤标志物的演变。超声心 动图等影像学检查有助
于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，
C
）
。< br>
5
．鉴别诊断：
STEMI
应与主动脉夹层、 急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）
等引起的胸痛相鉴别。向背部放射 的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥的患者，无论心电图是
否为典型的
STEMI
表 现，
均应警惕主动脉夹层，
必须在排除主动脉夹层尤其是
A
型夹层后方可启< br>动抗栓治疗。急性心包炎表现为发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患
者 可闻及心包摩擦音，
心电图表现
PR
段压低、
ST
段呈弓背向下型抬 高，
无对应导联镜像性改变。
肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。气胸可以表现为 急性呼吸困难、胸痛和患侧呼
吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥 、呕血或黑便。急性
胆囊炎可有类似
STEMI
症状，但有右上腹触痛。
这些 疾病均不出现
STEMI
的心电图特征和演变规
律。
6
．危险分层：
危险分层是一个连续的过程。有以下临床情况应判断为高危
STEMI
：
（
1
）高龄：尤其是老年女性；
（
2
）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心
房颤 动等；
（
3
）重要脏器出血病史：脑出血或消化道出血等；
（
4）大面积心肌梗死：广泛前壁心
肌梗死、下壁合并右心室和
/
或正后壁心肌梗死、 反复再发心肌梗死；
（
5
）合并严重并发症：恶
性心律失常
[
室性心动过速（
ventricular tachycardia
，
VT
）或
VF]
、急性心力衰竭、心原性休克和机
械并发症等；
（
6）院外心脏骤停。
建议进行缺血风险和出血风险评估。
二、院前及院内急救
早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（
infarct related artery，
IRA
）是改善
STEMI
患者预后的关
键。应尽量缩短心肌 缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。
1
．减少患者自身延误，缩短自发病至
FMC
的时间：
应 通过健康教育和媒体宣传，使公众了解
STEMI
的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症 状
（胸痛）
后尽早呼叫
急救中心、
及时就医，
避免因自行用 药或长时间多次评估症状而延误治
疗。
缩短发病至
FMC
的时间、
在 医疗保护下到达医院可明显改善
STEMI
患者的预后
（Ⅰ，
A
）< br>[7]
。
2
．减少院前系统和院内救治延误，缩短自FMC
至导丝通过
IRA
的时间：
建立区域协同救治网络和规 范化胸痛中心是缩短
FMC
至导丝通过
IRA
时间的有效手段（Ⅰ，
B
）
。
有条件时应尽可能在
FMC
后
10
min
内完成首份心电图，提前经远程无线系统或微信等将心电图
传送到相关医院，并在
10 min
内确诊（Ⅰ，
B
）
。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签< br>署手术知情同意书时的延误。
3
．生命体征监测及复苏：
所有
STEMI
患者应立即监测心电、血压和血氧饱和度，观察生命体征，及时发现恶 性心律失常。
应尽量使用兼备除颤功能的心电监测仪（Ⅰ，
B
）
。所有医疗和 辅助医疗人员都应该进行除颤等设
备的使用培训（Ⅰ，
C
）
。心脏骤停常出现 在
STEMI
发病后很早阶段，多发生在院外。院外心脏骤
停复苏成功的
ST EMI
患者（包括未确诊，但高度怀疑进行性心肌缺血者）
，均应尽早通过院前急
救系 统转运到心导管室全天候开放的胸痛中心医院接受治疗（Ⅰ，
C
）
[8]
。< br>
4
．缓解疼痛、呼吸困难和焦虑：
疼痛会引起交感神经 系统激活，并会导致血管收缩和心脏负荷增加。
STEMI
伴剧烈胸痛患者可考
虑静脉 给予阿片类药物缓解疼痛（如静脉注射吗啡
3 mg
，必要时间隔
5 min
重复
1
次，总量不宜
超过
15 mg
）
（Ⅱ
a
，
C
）
。
但吗啡起效慢，
可引起低血压和呼吸抑 制，
并降低
P2Y12
受体抑制剂
（如
氯吡格雷和替格瑞洛）的抗血 小板作用，实际应用中需注意此问题
[9]
。
STEMI
患者常常处于焦虑< br>状态，严重焦虑者可考虑给予中效镇静剂（如苯二氮类）
（Ⅱ
a
，
C< br>）
。
5
．吸氧：
高氧状态会导致或加 重未合并低氧血症的
STEMI
患者的心肌损伤。
动脉血氧饱和度
（
arterial oxygen
saturation
，
SaO2
）>90%
的患者不推荐常规吸氧（Ⅲ，
B
）
。当患者合并低氧血症，且< br>SaO2<90%
或
PaO2<60 mmHg
（
1 mmHg=0.133 kPa
）时应吸氧（Ⅰ，
C
）
[10,11]
。
再灌注治疗
一、再灌注策略选择
经救护车收治且入院前已确诊为
STEMI
的患者，若
120
mi n
内能转运至
PCI
中心并完成直接
PCI
治疗（
FMC< br>至导丝通过
IRA
时间
<120 min
）
，则应首选直接< br>PCI
治疗，相关
PCI
中心应在患者到达
医院前尽快启动心导管室， 并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接
PCI
（Ⅰ，
B
）
；
若
120 min
内不能转运至
PCI
中心完成再灌注治疗，< br>最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗
（Ⅰ，
A
）
，院前溶栓后具备条 件时应直接转运至具有直接
PCI
能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理
[12,1 3]
。
若患者就诊于无直接
PCI
条件的医院，如能在
FMC
后
120 min
内转运至
PCI
中心并完成再灌注 治
疗，
则应将患者转运至可行
PCI
的医院实施直接
PCI
（
Ⅰ，
B
）
，
且患者应在就诊后
30 min
内转 出。
若
FMC
至导丝通过
IRA
时间
>120 min
则应在
FMC
后
30 min
内开始溶栓（Ⅰ，
A
）
。
患者自行就诊于可行直接
PCI
的医院，应在
FMC
后
90 min
内完成直接
PCI
治疗（Ⅰ，
C
）
。
再灌注治疗时间窗内，发病
<3
h
的
STEMI
，直接
PCI
与溶栓同效；发病
3~12
h
，直接
PC I
优于溶
栓治疗（Ⅰ，
A
）
，优选直接
PCI
。< br>
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后
60~90 min
内评估溶栓有 效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补
救
PCI[12,14]
；
溶栓成功的 患者应在溶栓后
2~24 h
内常规行直接
PCI
策略
（急诊冠状动 脉造影后，
根据病变特点决定是否干预
IRA
）
（Ⅰ，
A
）
[15,16]
。
根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI
设备的医院行直接
PCI
（时间
<120 min
）（Ⅱ
b
，
B
）
[17]
。
二、
PCI
能够开展急诊
PCI
的心导管室每年
PCI< br>需≥
100
例，主要操作者需具备介入治疗资质且每年独立
完成
PCI
≥
50
例。对首诊可开展直接
PCI
的医院应全天候开放导管室，并 要求直接
PCI
患者
FMC
至导丝通过
IRA
时间≤
90 min
（Ⅰ，
A
）
。
（一）直接
PCI
适应证
1
．直接
PCI
：
发病
12
h
内的
STEMI
患者（Ⅰ，
A
）
；院外心脏骤停复苏成功的
STEMI
患者（Ⅰ，
B
）
；存在提示
心肌梗死的进行性心肌缺血 症状，但无
ST
段抬高，出现以下一种情况（血液动力学不稳定或心
原性休克；反复或 进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性
心力衰竭；
ST< br>段或
T
波反复动态改变，尤其是间断性
ST
段抬高）患者（Ⅰ，
C
）
；
STEMI
发病超
过
12 h
，但有临床 和
/
或心电图进行性缺血证据（Ⅱ
a
，
B
）
；伴持 续性心肌缺血症状、血液动力学
不稳定或致命性心律失常（Ⅰ，
B
）
。
2
．急诊或早期冠状动脉造影：
院外不明原因心脏骤停心肺 复苏成功，
但未确诊为
STEMI
的患者，
如高度怀疑有进行性心肌缺血，< br>宜行急诊冠状动脉造影（Ⅱ
a
，
C
）
；胸痛自发性或含服硝酸 甘油后完全缓解，抬高的
ST
段恢复正
常，尽管无症状再发或
ST
段 再度抬高，建议早期（
<24 h
）行冠状动脉造影（Ⅰ，
C
）
。
3
．溶栓后
PCI
：
见再灌注治疗策略选择。
（二）直接
PCI
的禁忌证
发病超过
48 h
，
无心肌缺血表现、
血液动力学和心电稳定的患者不推荐对
IRA
行 直接
PCI
（Ⅲ，
A
）
。
（三）直接
PCI
的主要技术要点
STEMI
直接
PCI
时推荐使用新一代药物洗脱支架（Ⅰ，
A
）
；优先选择经桡动脉入路 （Ⅰ，
A
）
，重
症患者也可考虑经股动脉入路。
合并多支血管病变
STEMI
患者，行急诊
IRA
血运重建同时，可根据非
IRA
病变严重程度和供血范
围同期行血运重建，也可考虑出院前对非
IRA
病变行血运重建（Ⅱ
a
，
B
）
；近来有研究显示，心
原性休克患者在
IRA
血运重建时对非
IRA
急性血运重建并不能改善患者
30 d
和
1
年的临床预后
（Ⅱ
b
，
C< br>）
[18]
。
PCI
期间应考虑应用血管内影像 检查
（血管内超声或光学相干断层成像技术）
进行手术优化
（Ⅱ
a
，
B
）
[19,20]
。
STEMI
合并多支血管病变且造影 结果无法确定
IRA
时，或造影结果与心电图、超声心
动图提示的
IRA不一致时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确
IRA
，指导治疗策略
[2 1]
。
冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱ
b，
C
）
。
STEMI
直接
PCI
时易发生慢血流或无复流，应避免支架置入后过度扩张；冠状动脉内注射替罗非
班、
钙 通道阻滞剂、
硝酸酯类、
硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流
（Ⅱ< br>a
，
B
）
。
在严重无复流患者，
主动脉内球囊反搏< br>（
intra-aortic balloon pump
，
IABP
）
有助于稳定血液动力学。
（四）直接
PCI
的抗栓治疗
STEMI
的主要原因是冠 状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板
和抗凝）十分必要（Ⅰ，
A
）
。阿司匹林联合
1
种
P2Y12
受体抑制剂的双联抗 血小板治疗（
dual
antiplatelet therapy
，
DAPT
）是抗栓治疗的基础。
1
．围术期抗血小板治疗
阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2
合成减少，达到抗血小板聚集的作用。无禁忌
证的
STEMI
患者均 应立即嚼服肠溶阿司匹林
150~300
mg
负荷剂量（Ⅰ，
B
）
，继以
75~100
mg/d
长期维持（Ⅰ，
A
）
。
P2 Y12
受体抑制剂：
P2Y12
受体抑制剂可干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡 格雷为前体药
物，需肝脏细胞色素
P450
酶代谢形成活性代谢物，与
P2Y 12
受体不可逆结合。替格瑞洛是一种
直接作用、可逆结合的
P2Y12
受体 抑制剂，抑制血小板效用更强、起效更快，且疗效不受基因多
态性的影响。我国大规模注册研究显示，与 氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低低出血风险患者的
缺血事件
[22]
。
除非存在禁忌证如高出血风险，在直接
PCI
前（或最迟在
PCI
时）推荐使用替格瑞洛（
180 mg
负
荷剂量，
90
m g
，
2
次
/d
）
（Ⅰ，
A
）
。在 替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷
[600
mg
负荷剂量（年龄
>75
岁负荷量
300 mg
）
，
75 mg
，
1
次
/d]
（Ⅰ，
A
）
。围术期再发急性缺血事件的患
者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（180 mg
负荷剂量，
90 mg
，
2
次
/d
）
[23,24]
。
血小板糖蛋白（
GP
）Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体 拮抗剂：
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体拮抗剂替罗非班、依替巴肽等 作为静
脉及冠状动脉用药，
其药效相对稳定，
作用于血小板聚集的终末环节，
是强效抗血小板药物之一。
在有效的
DAPT
及抗凝治疗情况下 ，
不推荐
STEMI
患者造影前常规应用
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体拮抗剂
（Ⅲ，
B
）
。高危患者或冠状动脉造影提 示血栓负荷重、未给予适当负荷量
P2Y12
受体抑制剂的患者可静
脉使用替罗非班或 依替巴肽（Ⅱ
a
，
B
）
。直接
PCI
时，冠状动脉 脉内注射替罗非班有助于减少慢血
流或无复流，改善心肌微循环灌注（Ⅱ
a
，
C
）
。
2
．围术期抗凝治疗：
接受
PCI
治疗的
STEMI
患者，术中均应给予肠外抗凝药物（Ⅰ，
A
）
。应权衡有效性、缺血和出血
风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定[25]
。
优先推荐普通肝素
（Ⅰ，
C
）
。
静脉推注普通肝素
（
70~100 U/kg
）
，
维持活化凝血时间
（
ACT
）
250~300
s
。如联 合使用
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（
50~70 U/kg
）
，维持
ACT 200~250 s
（Ⅰ，
B
）
。
或静脉推注比伐芦定
0.75 mg/kg
，
继而
1.75 mg
·
kg-1
·
h-1
静脉滴注，
监测
ACT 300~350
s
，若术中
ACT
高于
350
s
时应停止或减量，并于
5~10
min
后再次测定
AC T
，待
ACT
恢复至安全
范围时继续使用；
如
ACT<22 5 s
，
追加
0.3 mg/kg
静脉推注，
并考虑静脉滴注维持至
PCI
后
3~4 h< br>，
以避免急性支架内血栓事件发生（Ⅱ
a
，
A
）
[2 6,27]
。对于女性和经桡动脉入路行
PCI
的患者，比
伐芦定较普通肝素 降低
30 d
净不良临床事件风险
[28]
。
出血高风险的
STEMI
患者，
单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和
G P
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体拮抗剂
（Ⅱ
a
，
B
）
[29]
。使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者 ，推荐比伐芦
定作为直接
PCI
期间的抗凝药物（Ⅰ，
C
）
。
对已使用适当剂量依诺肝素而需
PCI
的患者，
若最 后一次皮下注射在
8 h
内，
PCI
前可不追加剂量；
若最后一次皮下注射在
8~12 h
之间，应考虑使用依诺肝素
0.3 mg/kg
静脉推注（Ⅱ
a
，
A
）
。
3
．接受口服抗凝药治疗患者的围术期抗栓治疗：
接受口服抗凝药物治疗的 患者发生
STEMI
时，建议行直接
PCI
。术中推荐肠外抗凝治疗，应避免
使用
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体拮抗剂。
STE MI
缺血高危患者，术后抗栓方案取决于血栓栓塞风险（采用
CHA2DS2-VASc
评分）
和出血风险
（采用
HAS-BLED
或
ABC
评分 ）
。
如缺血风险明显大于出血风险，
围术期推荐三联抗栓治疗（口服抗凝药
+
阿司匹林
+P2Y12
受体抑制剂）
[24]
。
三、溶栓治疗
溶栓治疗快速、简便，在不具备
PCI
条件的医院或 因各种原因使
FMC
至
PCI
时间明显延迟时，对
有适应证的
STEMI
患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。决定是否溶栓治疗时应综合分析预期风险
/< br>效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期
PC I
延误时间。
（一）溶栓指征
1
．适应证：
急性胸痛发病未超过
12 h
，预期
FMC
至导丝通过
IRA
时间
>120 min
，无溶栓禁忌证（Ⅰ，
A
）
；发
病
12~24 h
仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻
2
个或
2
个以上导联
ST
段抬高
>0.1
mV
，或
血液动力学不稳定的患者， 若无直接
PCI
条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗（Ⅱ
a
，
C< br>）
。
随着
STEMI
发病时间的延长，溶栓治疗 的临床获益会降低。患者就诊越晚（尤其是发病
3 h
后）
，
越应考虑转运行 直接
PCI
（而不是溶栓治疗）
（Ⅰ，
A
）
。
2
．禁忌证
绝对禁忌证：既往任何时间发生过颅内出血或未知原 因卒中；近
6
个月发生过缺血性卒中；中枢
神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；近1
月内有严重创伤
/
手术
/
头部损伤、胃肠道出血；已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）
；明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；
24
h
内接受非可
压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）
。
相对禁忌证：
6
个月内有短暂性脑缺血发作；口服抗凝药治疗中；妊娠或产后
1
周；严重未控制
的高血压（收缩压
>180 mmHg
和
/
或舒张压
>110 mmHg
）
；晚期肝脏疾 病；感染性心内膜炎；活动
性消化性溃疡；长时间或有创性复苏。
（二）院前溶栓
院前溶栓的效果优于入院后溶栓。对
STEMI
发病
3
h
内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接
PCI
基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（ Ⅱ
a
，
A
）
。
院前溶栓治疗须具备以 下全部
4
个条件：
（
1
）急性胸痛持续
30 min
以上，但未超过
12 h
；
（
2
）心
电图相 邻
2
个或
2
个以上导联
ST
段抬高，
在肢体导联≥
0.1 m
Ⅴ、
胸导联≥
0.2 mV
或新出现的
LBBB
或
RBBB
；
（
3
）年龄≤
75
周岁；< br>（
4
）不能在
120 min
内完成急诊
PCI[13]
。
（三）溶栓药物
目前临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性 纤溶酶原激活剂两大类。
建
议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替 普酶是目前常用的溶栓剂，
可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。但其半衰期短 ，为防止
IRA
再阻
塞需联合应用肝素（
24~48
h
）
。其他特异性纤溶酶原激活剂有尿激酶原、瑞替普酶和重组人
TNK
组织型纤溶酶原激 活剂（
TNK-tPA
）等。非特异性纤溶酶原激活剂，如尿激酶，可直接将循环血液
中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。由于非特异性纤溶酶原激活剂溶栓
再通率低 、使用不方便，不推荐院前溶栓使用。常用溶栓药物的特征和和用法见表
2
及表
3。
（四）疗效评估
溶栓开始后
60~90 min
内应密切监测临床症状、心电图
ST
段变化及心律失常。
临床评估溶栓成功的指标包括
60~90 min
内：
（
1
）抬高的
ST
段回落≥
50%
；
（
2
）胸痛症状缓 解或
消失；
（
3
）出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动 过速甚至心室颤动、房室
传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动 过缓、窦房传导
阻滞，伴或不伴低血压；
（
4
）心肌坏死标志物峰值提前，如
cTn
峰值提前至发病后
12 h
内，肌酸
激酶同工酶峰值提前至
14 h
内。
典型的溶栓治疗成功标准是抬高的
ST
段回落≥
50%
的基础上，伴有胸痛 症状明显缓解和
/
或出现
再灌注性心律失常。
冠状动脉造影判断标准：
IRA
心肌梗死溶栓（
thrombolysis
in
myocardial
infarction
，
TIMI< br>）
2
或
3
级血流表示血管再通，
TIMI 3
级为完全性再通，
溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞
（
TIMI 0~1
级）
。
（五）溶栓后
PCI
溶栓后应 尽早将患者转运到有
PCI
条件的医院，出现心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉
造影和有指证的
PCI
（Ⅰ，
A
）
；溶栓成功的患者应在溶栓后< br>2~24
h
内常规行冠状动脉造影并
IRA
血运重建治疗（Ⅰ，A
）
[16]
；溶栓失败，或在任何时候出现血液动力学、心电不稳定或缺血症状
加重，推荐立即行补救性
PCI
（Ⅰ，
A
）
；初始溶栓成功 后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推
荐行急诊冠状动脉造影和
PCI
（Ⅰ，
B
）
。
对于发病时间
<6 h
、
预计
PCI
延迟≥
60 min
或
FMC
至导丝通过时间≥
90 min
的
STEM I
患者应考虑
给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对
IRA
行
P CI
治疗，相比直接
PCI
可获得更好的心肌血
流灌注（Ⅱ
a
，
B
）
[15]
。
（六）溶栓患者的抗栓治疗
纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂的作用机制是将纤维蛋白 降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，
并不
降解循环中的纤维蛋白原。
STEMI
早期体内凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之
中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断 有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联
合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成， 防止
IRA
再闭塞。
1
．抗血小板治疗：
< br>STEMI
静脉溶栓患者，如年龄≤
75
岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷< br>300
mg
负荷量，维持量
75 mg
，
1
次/d
（Ⅰ，
A
）
[30]
。
如年龄
>75岁，
则使用氯吡格雷
75 mg
，
维持量
75 mg
，
1
次
/d
（Ⅰ，
A
）
。溶栓后
PCI患者，溶栓
48 h
后的
DAPT
方案与直接
PCI
相同。
2
．抗凝治疗：
推荐静脉溶栓治疗的
STEMI
患者应至少接受
48 h
抗凝治疗，
或至接受血运重建治疗，
或住院期间
使用，最长不超过
8 d
（Ⅰ，
A
）
。可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠
[25]
。
根据体重调整普通肝素剂量（Ⅰ，
B
）
，推荐静脉弹丸式注射（
60 U/Kg
，最大剂量
4 000 U
）
，随后
12 U/kg
静脉滴注（最大剂量
1 000 U/h
）
，持续
24~48 h
。维持活化的部分凝血酶原时间（
A PTT
）
为正常水平的
1.5~2.0
倍（约
50~70 s
）
（Ⅰ，
C
）
。
根据年龄、体重和估算的肾小球滤过率（
estimated
glomerular
filtration
rate
，
eGFR
）给予依诺肝
素（Ⅰ，
A
）
。年龄
<75
岁的患者，弹丸式静脉推注
30 mg
，
15 min
后皮下注射
1 mg/kg
，继以皮下
注射
1
次
/12 h
（
前
2
次每次最大剂量不超过
100 mg
）
，
用药至血运重建治疗或出院前
（不超过
8 d
）< br>；
年龄≥
75
岁的患者，不进行弹丸式静脉注射，首次皮下注射剂量为
0.75 mg/kg
（前
2
次每次最大
剂量
75 mg
）
，其后仅需每
12 h
皮下注射。如
eGFR<30 ml
·
min-1
·
1.73 m-2
，则不论年龄，每
24
h
皮下注射
1 mg/kg
。
使用链激酶的患者，推荐静脉弹丸式推注磺达肝癸钠
2.5 mg
，之后
2.5 mg/d
，皮下注射，使用时
间不超过
8 d
（Ⅱ
a
，
B
）
。如
eGFR<30 ml
·
min-1
·
1.73 m-2
，则不用磺达肝癸钠。
溶栓患者行
PCI
时可继 续静脉应用普通肝素，根据
ACT
结果及是否使用
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体拮抗剂调
整剂量（Ⅰ，
C
）
。
不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐芦定进行抗凝治疗，
应优选普通 肝素或依诺
肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。
（七）出血并发症及其处理
溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（发生率< br>0.9%~1.0%
）
。高龄、低体重、女性、既往
脑血管疾病史、入院时血压 高是颅内出血的主要危险因素。怀疑颅内出血时应立即停止溶栓和抗
栓治疗，进行急诊
CT或磁共振检查，测定出凝血相关指标并检测血型及交叉配血，维持生命体
征，启动降低颅内压等急救 措施。
4 h
内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（
1 mg
鱼
精蛋白中和
100 U
普通肝素）
；出血时间异常可酌情输注血小板。
四、
CABG
对于
IRA
明确但解剖结构不适合行
PCI
且存在大面积受损心肌、严重心力衰竭或心原性休克风险
的
STEMI
患者， 应考虑急诊
CABG
。存在心肌梗死相关机械并发症的患者需要进行血运重建时，
建议 行外科修补术的同时行
CABG
。
STEMI
后病情稳 定的患者行非急诊
CABG
的最佳手术时机要依据患者个体情况而定。出现血液动
力学 恶化，或再发缺血事件高危的患者（如有冠状动脉严重狭窄或者再发缺血可导致大面积心肌
损伤）应尽快 手术，无需等待
DAPT
停用后血小板功能完全恢复。对于正在服用
P2Y12
受体抑制
剂而拟行择期
CABG
的
STEMI
患者应在术前停用< br>P2Y12
受体抑制剂
3~7
d
，以减少出血并发症的
发生 ，但建议继续服用阿司匹林。择期
CABG
术前需停用替格瑞洛至少
3 d
（Ⅰ，
B
）
，氯吡格雷至
少
5 d
（Ⅰ，
B
）
[24]
。
推荐
CABG
术后无出血性并发症的
STEMI
患者尽快
（术后
6~2 4 h
）
重启
DAPT
，
阿司匹林
100 mg/d
，
替格瑞洛
90 mg
，
2
次
/d
；如替格瑞洛无法获得或禁忌，则选择氯吡格雷
75 mg/d[31]
。
住院治疗
STEMI
患者无论是否接受再灌注治疗， 均建议收住冠心病监护病房（
coronary care unit
，
CCU
）进
行持续的病情监护、治疗和专科护理，尽早启动心脏康复。
CCU
医护人员应熟 练掌握
STEMI
的管
理、药物治疗、机械循环支持、侵入性和非侵入性血液动力学监 测、呼吸监测和机械通气。
一、生命体征监护
STEMI
患者发病后至少
24
h
内都需要进行心电监测，重点关 注心律失常和
ST
段改变（Ⅰ，
C
）
。
有中至高度心律失常 风险的患者，
如血液动力学不稳定、
左心室射血分数
（
left ventricular ejective
fraction
，
LVEF
）
<40%
、再灌注心律失常、多支血管重度狭窄或
PCI
术中出现并发症， 应适当延长
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
如何治疗强迫症-郑州大学第二附属医院
本文更新与2021-01-31 07:43，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/438224.html
-
上一篇：心肌损伤标志物发展历程
下一篇：AHA2018全球心肌梗死统一定义