最快的减肥方法心肌损伤标志物发展历程

2021年1月31日发(作者：b12的作用)
心肌损伤标志物发展历程

心肌损伤标志物发展历程

作者
:
佚名




文章来源
:
互联网




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: 1666



更新时
间
:2009-8-10






临床观察发现
,
有些急性心梗没有临床症状
,
而且单一心电图敏感性较差
,
即
便连续观察
,
阳性率至多达
70%-80%
。这就就是说
,
有
20%-30%
必须依靠心肌酶诊
断。
即便就是心电图阳性的病例
,
也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性< br>,
观察
疾病的演变、
疗效与预后。
因为心肌损伤生化标志物能更准确地 提供病情与预后
信息。


心梗

心梗就是心肌梗塞的简称。





心肌梗塞 就是指在冠状动脉病变的基础上
,
冠状动脉的血流中断
,
使相应
的心 肌出现严重而持久地急性缺血
,
最终导致心肌的缺血性坏死。





过去
20
多年
,
我国一直沿用世界卫生组织对 心肌梗死所下的定义
:
典型
症状
(
胸部不适
)
、< br>血清心肌酶增高与典型心电图变化中两者或三者的结合。
2000
年
9
月
,
欧洲心脏病杂志与美国心脏病学院杂志同时发表了修订后的由欧洲心脏
病学会有关 专家批准的心肌梗死再定义的内容
:
具有下列任何条件之一可诊断急性演变中或新近心肌梗死
:
一、心肌坏死生化标
志的典型升高与逐渐下降
(
指肌钙蛋白
T
或
I)
或较快增高与下降
(
指肌酸激酶
MB
同 工酶
)
至少伴下列情况之一者——心肌缺血症状
,
心电图出现病理性
Q
波
,
心电
图示心肌缺血
(ST
段抬高或压低
),
冠状动脉介入术
(
例如冠状动脉成形术
)
。二、
急性心肌梗 死的病理变化。具有下列任何条件之一可诊断已形成的心肌梗死
:1
、
系列心电图出现 新病理性
Q
波。
2
、已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。



心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于
:
再定义强调 了生化
标志
,
把心肌坏死时血生化的变化指标
(
主要指肌钙蛋白T
或
I,
肌酸激酶
MB
同工
酶质量测定
)提到很高的地位
,
这样就使许多微型
(
局灶性、显微镜性
)、小型
(
小
于
10%
的左心室肌
)
等心肌梗死 的诊断成为可能
;
及时发现经皮冠状动脉干预术
后出现的心肌梗死及反映预后
;
及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症
,
并
对预后做出判断。

传统心肌酶谱

心梗三项——新的心肌损伤标志物





2001
年
9
月
17
日发表在美国 心脏病杂志上的一项研究表明
,
对于一名急
诊就诊的胸痛患者
,
通过 评估心脏肌钙蛋白
(cTn)
、
肌酐激酶
-MB(CK-MB)
与肌 红蛋
白
(Myo)
水平可在
90
分钟内确诊病人就是否发生心梗。< br>
心肌损伤标志物发展历程





在 目前所有的心肌标志物中
,cTn
检测的敏感性与特异性就是最高
的
,CK- MB
、
CK
与
Myo
等标志物特异性相对较差
,
但
Myo
具有高的阴性预测值
,
而
CK-MB
作为传统的心肌 标志物还有它的应用价值
,
特别就是
ACS
的预后与介入治
疗等方面 又有新的应用。因此
,
专家建议同时快速检测
cTn
与
CK-MB< br>与
Myo
来确
诊
ACS(
冠心病急性冠脉综合征
)< br>。



值得注意的就是
,
肌红蛋白的心脏特异性不 高。肾功能障碍、骨骼肌损伤、
外伤或其它疾病均可能引起肌红蛋白异常增高。尽管肌红蛋白诊断特异性 不高
,
但由于灵敏度高
,
检测阴性结果对于早期除外
ACS
诊断具有重要的价值。而心肌
肌钙蛋白
(cardiac troponin,cTn)(
包括
cTn I
与
cTn T)
就是 目前诊断心肌损伤
或坏死特异性最强与灵敏性较高的生物标志物
,
在
ACS< br>的危险分层中也有重要的
临床意义。在心肌细胞膜完整状态下
,cTnI
、cTnT
不能透过细胞膜进入血循环
,
故健康人血内不含或含极低量的
c TnI
与
cTnT,
当心肌缺血缺氧
,
发生变性坏死
,细胞膜破损时
,cTnI
、
cTnT
弥散进入细胞间质
,
较早地出现在外周血中。心肌肌
钙蛋白在发病后出现较早
(3-12
小时
) ,
持续时间长
(4-10
天
),
而且对心肌损伤的
敏感性与 特异性都较高
,
就是目前诊断
AMI
最好的确定标志物。
1994- 1995
年
cTnT
、
cTnI
分别被美国
FDA
批准用于临床
AMI
诊断。
cTnT
与
cTnI
均作为心肌 损
伤时释放的结构蛋白
,
在临床应用时各具特点。





欧洲心脏病学会
(ESC)
、美国心脏病学学会
(AC C)
以及美国心脏学会
(AHA)
发表了意见一致的文件
,
对检测< br>MI(
心肌梗死
)
的生化标志物的应用作出建
议。
用于有缺血 症状
(
如急性、
进展性或新近的心肌梗死
)
的急性冠状动脉综合症< br>(ASC)
患者分级的重新定义的标准就是由依据血清
(
浆
)
心肌肌钙蛋白
(I
或
T)
浓
度的升高而定的。而在不稳定心绞痛与< br>ST
段未升高的
MI
患者的治疗中
,
新的
ACC/A HA
导则认为在有缺血症状的
ASC
患者中
,
心肌肌钙蛋白值升高可 确立
ST
段
未升高的心肌梗死的诊断
,
而心肌肌钙蛋白值正常则可确 立不稳定心绞痛的诊
断。

CK-MB

1
、绪言


CK
就是最常用的诊断急性心肌梗塞的指标。
血清
CK
水 平提高的灵敏度就是很好
的
;
心肌梗塞后
CK
随时间呈动态变化。< br>在心肌梗塞发生后的
24
小时内
,
如果血清
CK
水平 没有发生明显升高然后又降低的变化
,
心肌梗塞将不会再发生。
CK
有三种< br>同工酶
:CK-MM(
骨骼肌
)
、
CK- BB(
脑
)
、
CK-MB(
心肌
)
。

CK-MB
上要存在于心肌细胞中
,
其它组织含量极底
,
所 以用
CK-MB
诊断心肌疾病特
异性与灵敏度都好。


2
、
CK-MB
的组织分布


名称






分布的主要器官与组织

CK






骨骼肌〉

心肌〉

脑
,
消化道〉

肺
,
肾〉

肝
,
脾

CK-MB




++



+++



十





一



一

CK-MM




+++



十




一





一




一

心肌损伤标志物发展历程

CK-BB




一





一



++




+



一


3
、
CK- MB
释放的特点


发生急性心梗时
,
肌酸激酶的同工酶
(CK- MB)
释放出来进入到血流之中。
CK-MB
的
水平在
2-4
小时开始增高
,
在
12
个小时内达到高峰浓度
,
可高达正 常上限
10-12
倍
(8-24h),
在
48-72
小时内 恢复至正常水平。
长久以来
CK- MB
的连续测定已经被
认为确诊急性心梗的“金标准”。


4
、
CK-MB
的诊断价值


4
、
1
早期诊断心肌梗死

4
、
2
有助于非
Q
波急性心肌梗死的诊断

据统计淮
Q
波 急性心肌梗死发病率平均在
21
％左右。
在冠心病监护病房中有“急
性胸痛” 的病人中
,
有
6
％的病人
CK
总活力正常
,
但
CK-MB
升高
,
可能与微小梗塞
有关。

4
、
3
诊断梗塞延展或再梗死

临床上梗塞延展的发生率较 高
,
平均约
23
％左右
,
心电图的改变常常就是非特异性的。如果心肌酶谱持续升高
,
特别就是
CK
—
MB
升 高持续在
72h
以上
,
或心梗后
48h
升高的
CK
—
MB
下降后再次升高
,
即可诊断梗死延展或再梗死。
故有 人建议每
天连续监测
CK
—
MB
来识别梗死的延展。

4
、
4
围手术期与围产期心肌损伤的诊断

手术引起总< br>CK
的增高主要就是
CK
—
MM,
如果血中
CK—
MB
含量超过总
CK
的
5
％
,
就应 考虑心肌受到损害。围产期妇女血中除
CK
—
MM
增高外可有
CK< br>—
BB
增高
,
如
果要确定有无心肌的损伤
,
最好采用直接对
CK
—
MB
的单克隆抗体来测定
CK
—MB
。

4
、
5
判断心肌再灌注
,
其 具体标准与建议详见下表

心肌酶

CK
CK-MM
CK-MB
建议标准

达峰值时间〈
4h
达峰值时间〈
16h
下降率

〉
3
、
1%/h
60min
内
CK- MM3%/CK-MM1 >0
、
35
CK- MM3
升高率
>0
、
18%/min
1h
升高
>0
、
04

下壁心梗
90min
后增加
2
、
2
倍

敏感性

特异性

10%
39%
87%
60%
92%
92%
77%
82%
81%
74-97%
100%
100%
20%
100%
100%


4.6
临护急性与慢性心肌损害或药物对心肌的损害



在病毒性心肌炎与局灶性心肌炎时
,
血中
CK
—
MB
升高< br>,
某些药物使部分病人
心脏毒性损害
,
导致血清中
CK
—
MB
升高
,
但其升高幅度低于心肌梗死的值
,
对诊
前壁心梗
90min
后增加
2
、
5
倍

92%
心肌损伤标志物发展历程

断与预后有参考价值。

4
、
7
血清
CK-MB
增高的非急性心肌梗塞



a.
从骨骼肌中释放
:
外伤
,
手术
,
大面积烧伤
,
各种原因引起的肌炎或肌病
,
剧烈运

动。



b.
慢性肾功能衰竭
,
中毒等。



c.
肿瘤组织产生甲状腺癌
,
前列腺癌。



d.
甲状腺功能下降。

心肌肌钙蛋白

1
、绪言



1994-1995
年
cTnT
、
cTnI< br>分别被美国
FDA
批准用于临床
AMI
诊断。
cTnT
与
cTnI
均作为心肌损伤时释放的结构蛋白
,
在临床应用时各具特点,
下面以
cTnI
为
例说明。

心肌肌钙蛋白
I(Cardiac Troponin I,cTnl)
作为心肌损伤 标志物
,
在临床上已应
用了多年。由于其高度的心肌特异性
,
对于心 肌损伤的高度敏感性及较长的诊断
窗口期
,cTnI
已被国外临床医生及检验人员广泛 接受
,
正逐渐取代
CK
—
MB,
成为
判断心肌损伤
,
特别就是诊断急性心梗的“金标准”。



正常人血中 心肌肌钙蛋白很难检测到
,
心肌肌钙蛋白一般在心肌损伤后
4-8
小时在外周 血中逐渐增高
,
最高值在
12-24
小时出现。
在心肌损伤后
7-10
天外周
血中仍可探测到增高的心肌肌钙蛋白。急性心梗病人的血中
cTnI
浓度可高达
100-300ng
／
ml
。



CTnI
作为重要的心肌损伤标志物
,
可用于诊断
:












(1)
心肌缺血性损伤



A
、

急性心肌梗死



B
、

不稳定心绞痛



C
、

急性冠脉综合症预后预测

(2)
心肌非缺血性损害及心脏外伤或手术损害

(3)
鉴别诊断骨骼肌损伤

2
、心肌肌钙蛋白
I
的结构与功能



肌钙蛋白复合体就是由
3
个亚基组成
,
在骨骼肌及心肌肌肉收缩活动中起重< br>要的调节作用。组成肌钙蛋白的
3
个亚基分别就是肌钙蛋白
T
、肌钙蛋 白
I
及肌
钙蛋白
C
。肌钙蛋白
T
就是原肌球蛋白结 合亚基
,
主要调节肌钙蛋白复合体与细
肌丝间的相互作用。肌钙蛋白
I
足肌原纤维
AFP
酶的抑制性亚单位。肌钙蛋白
C
足钙离子结合部位
,
主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。



肌钙蛋白
T (TnT)
及肌钙蛋白
C(TnC)
均具有心肌异构体及骨骼肌异构体两种
形 式。
Tnl
只有一种心肌异构体
,
而
TnT
至少有
4
种心肌异构体。
TnC
无心肌特异
心肌损伤标志物发展历程
性异构体。
其中心肌肌钙蛋白
I(cTnl)
为基因长约
6.2Kb,< br>可以编码
205
个氨基酸
,
分子量为
23.9KD
的 蛋白质。
ctnI
非常特异地仅在心肌中表达
,
在肌肉及其她组
织中 从没有发现
cTnI
表达的例子。

3
、心肌肌钙蛋白的释放特点



在心肌内
cT nI
的含量大约为
5mg
／
g
湿重组织
,cTnT
含量约为
10.8mg
／
g
湿
重组织。心肌肌钙蛋白主要结合于心肌 肌纤维中
,
少量的在胞浆中以游离形式存
在。
正常人血中几乎探测不到
cTnI,
心肌细胞损伤时
,cTnI
即开始释放
,
以游离或复合物形式进入血液循环
,
游离的
cTnI,cTnI
首先释放于血中< br>,
随后由于蛋白逐
渐降解使结合在肌纤维中的
cTnI-cTnC,cTnI- cTnT-Tnc
释放形成峰值。
游离于血
中的
cTnI
单体就是非 常不稳定的。
而
cTnI-cTnC
二聚体及
cTnI-cTnC-cTnT
三聚
体稳定性要强的多。心梗发生后
,
释放在血液中的肌钙蛋白升高持续时间 比肌红
蛋白与
CK- MB
长
,
这个过程一般就是
7-10
天。

4
、心肌肌钙蛋白诊断心肌损伤的最佳指标



在心肌肌 钙蛋白得到广泛研究之前
,
早期心肌损伤的生化标志物主要限于肌
红蛋白与
C K-MB
。
其中
CK-MB
曾一度被认为就是诊断心肌损伤特别就是心肌梗死
的“金标准”而广泛应用多年。然而不仅
CK-MB
血中存在的时间较短
(1 -4
天
)
。
而且
CK-MB
在骨骼肌及大脑中也有表达,
当骨骼肌及大脑损伤
,
特别就是慢性骨
骼肌损伤及肌肉剧烈运动后,CK-MB
都会有显著升高。
90
年代以来
,
对肌钙蛋白的< br>大量临床研究表明
,
肌钙蛋白具有心肌损伤的高度的特异性与敏感性。



随着蛋白标志物肌钙蛋白的研究进展
,WHO
对急性心梗诊断标 准已有了许多
修改。美国临床化学学会
(NACB)
及国际临床化学及检测医学联合会
(1FCC)
建议
:
心肌肌钙蛋白就是检测心肌损伤的新的标志物
;
不稳定心绞痛病人即使只有轻度
的心肌肌钙蛋白升高也应给予治疗
,
从而把心 肌损伤的危险降到最低。中国检验
学会推荐由心肌肌钙蛋白逐步取代
CK- MB
成为检出心肌损伤的新标准。




欧洲心脏病协会
(ESC)
、
美国心脏病协会
(ACC)
、
及美国心脏协会
(AHA)
、
澳
大利亚一新西兰心脏病学会
(CSANZ)
发表了一致的文件。她们建议心肌肌钙蛋白
可作为确定性标志物用于心肌梗塞的诊断
,
危险程度的分级以及病人预后的预测
,
从而帮助临床医生制定及调整治疗方案。



心肌肌钙蛋白由于在敏感性及特异性方面优于其她标志物如总
CK
、
CK-M B
、
LDH
、
AST,
用释放到血液的
cTnI
作 为心肌损伤时首选生化标志物更为合适。
同时
可应用肌钙蛋白预测急性冠脉综合症病人的危险层 次。在估测心肌损伤时
,
下面
几种标志物就不再用
,
其中包括
CK
、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶及其异构体。由于
广泛的组织分布
,
上述标 志物缺乏组织特异性。

5
、心血管疾病与
cTnI



心脑血管病现已成为我国人口死亡的主要原因
,
名列第一位
,占人口死亡率
的
40
％
,
其中心肌梗死病人占了心血管病人的大 部分。
急性心肌梗死病人约
2
／
3
心肌损伤标志物发展历程

在被送到医院之前已经死亡
,
因此
,
缩短起病至住院间的一段时间< br>,
并在这期间进
行有效的诊断与积极的治疗
,
对挽救这部分病人的生命 有重要意义。心血管疾病
特别足由心梗引起的缺血性心肌损伤的发病率逐年增加
,
应用
cTnI
诊断缺血性
心肌损伤
,
因为能早期作出明确诊断
,
一方面能减少病人的住院时间
,
另一方面
,
早诊断
,
早治疗将降低病人的死亡率。



5.1.
心肌梗死及其诊断




5.1.1
心肌梗死




心肌梗死
(Myocardial lnfarction,M1)
就是冠状动脉闭塞
,
血流中断
,
部分
心肌因严重的持续性缺血而发生局部坏死。
临床上典型的症状就是剧烈而持久的
胸骨后疼痛
,
伴有发热
,C-
反应蛋白升高
,
心肌损伤性蛋白升高及进行性心电图变
化。可发生心律失常、休克及心 功能衰竭而导致死亡。




5.1.2
心肌梗死的原因




心梗常见的原因就是由于供应心肌 的冠状动脉内长有粥样化硬块
,
硬块的破
裂、脱落导致血管狭窄
,
以 致闭塞
,
使之供血的那部分心肌组织细胞缺血而坏死。
但在血管的完全闭塞到心肌组织 的不可逆坏死有一段时间间隔
,
如可争取时间
,
重新开通闭塞的血管
,
就可使心肌不坏死
,
或将坏死的心肌面积限制在最小范围
内。从而有效地降 低死亡率。延误诊断
,
未及时治疗
,
死亡风险极大。




5.1.3
应用
cTnl
对心梗进行正确诊断




传统的诊断主要就是根据典型的临床表现
,
特征性心电图改变及实验室酶学
检查。但 相当一部分心梗病人临床表现不明显
,
早期心电图无明显改变。




在这种情况下
,
心肌损伤特异性标志物的应用对心梗的早期确诊就起到了< br>关键作用。



CTnI
的心脏特异性
,
及其在心脏受损后的快速及长时期的升高反应
,
决定了
cTnI
就是一种诊断 心肌损伤性疾病
,
特别就是诊断心肌梗死的最佳指标。




5.1.3.1
检测
cTnI
的取样时间




非常重要的就是要确定至少在病人人院时采取血样一次。
当病人发作症状 明
显时
,
应在病人发病后
2-4
小时取一次血样。
如病人发 病不明显
,
就应该在病人人
院时、入院后
2-6
小时各取样一次,
并在入院后
12
至
24
小时选择检测一次。根
据CTnI
的数值变化
,
判断病人就是否为心梗
,
就是心梗时确定 梗塞的程度及治疗
方案。



对需要快速诊断的患者
,
可结合使用早期心肌标志物
(CK- MB
或肌红蛋白
)
对
患者进行检测与诊断。




5.1.3.2
综合其她信息进行诊断