十二指肠炎的症状医院病历(过敏性紫癜、XXX.男.11岁)

2021年1月30日发(作者：皮肤痒怎么办)
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入

院

记

录

姓名
XXX
住

址

大坝乡王谋村四社


性别

男

入院时间
2013/01/21/17:40

年龄
11
岁

记录时间
2013/01/21/18:20

民族

汉

病史叙述者

患儿父亲


籍贯
M
可靠程度

可

靠

主

诉
：
双下肢皮疹
1
天。

现病史：
患儿 于入院前
1
天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮
疹，略高出皮面，双侧 对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、
鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今 来我院就诊，为进一步检查及治疗，门
诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲差 ，睡眠尚可，二
便未见异常，体重无增减。

既往史：
平素体健，否认肝 炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术
及外伤史。否认药物、食物过敏史。

个人史：
系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时
哭声宏亮，无产 伤及窒息史。生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。体格发
育正常，智力发育同正常同龄儿。预防 接种按计划免疫程序进行。


家族史：
父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。


体

格

检

查

T
：
36.8
℃
P
：
86
次
/
分
R
：
25
次
/
分
BP
：
90/60mmHg W
：
40kg
发育正常，营养 中等，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在
分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之 不退色，双侧对称分布，大小不等，分
布不均，边界清楚，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，五官端正 ，双侧眼睑无浮
肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约
3
×
3
㎜，对光反射灵敏，
外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性 分泌物，
口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓
对称 无畸形，
三凹征阴性，
双肺呼吸运动对称，
触诊语颤无增减，
叩诊双肺呈清音 ，
听诊双肺呼吸音清晰，
未闻及干湿性罗音，
心尖搏动无弥散，
无震颤及心包 摩擦感，
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叩诊心界无扩大，心率
86
次
/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹
部平坦，未见肠 型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外
生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动 如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧
巴彬氏征阴性。

实验室及特殊检查

暂无。

初步诊断：

过敏性紫癜

医师签名：















首

次

病

程

记

录

2013/01/21/18:00
患儿，
XXX
， 男，
11
岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹
1
天。
”入院。患
儿于入院前
1
天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，
略高出 皮面，
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双侧对称分布，压之不退色，伴乏 力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶
心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及 治疗，门诊以“过敏性紫
癜”收住入院。

入院查体：
T
：
36.8
℃
P
：
86
次
/
分
R
：
25
次
/
分
BP
：
90/60mmHg W
：
40kg
发育正常，意识清楚， 精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀
点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称 ，大小不等，分布不均，边界清楚。
五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约
3
×
3
㎜，对光反射灵敏，外耳、
鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无 畸形，双肺呼吸音清晰，心率
86
次
/
分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹 软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查 ：腹壁反射正
常，双侧巴彬氏征阴性。

初步诊断
:
过敏性紫癜

诊断依据：

1.
双下肢皮疹
1
天；

2.
查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色 瘀点瘀斑，
略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。

鉴别诊断：

1.
特发性血小板减少性紫癜：又称自身免疫性血小板减少性紫 癜，是小儿最常
见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血
小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该
病不排外，代入院后 化验后以协诊；

2.
风湿性关节炎：可发生于任何年龄，集中于
2-3< br>岁和
9-12
岁，形成两个发
病高峰。
该患儿双下肢肿痛
1< br>天，
观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。




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医师签名：

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诊

疗

计

划

2013/01/21/18:10
一
.
诊断计划：

1.
化验血、尿、便常规；

2.
化验生化全项及
C
反应蛋白；

3.
化验抗“
O
”及类风湿因子；

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4.
化验感染三项及乙肝三系统；

6.
做腹部彩超检查；

7.
必要时到上级医院检测过敏原。

二
.
治疗计划：

1.
隔离；

2.
保持被褥衣物清洁；

3.
抗感染：选用青霉素；

4.
抗过敏，选用西替利嗪、氢化可的松；

5.
改善血管通透性，选用“葡萄糖酸钙”
、复方芦丁片；

6.
对症治疗。


医师签名：











病

程

记

录

2013/01/22/09:00
入院后给 予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗，患儿双下肢及膝关
节肿痛减轻，再无新皮疹出现，无头 痛、头晕、恶心、呕吐等症状，精神好转，食
欲尚可，大小便未见异常。查体：面色及口唇红润，双下肢 及足部原有皮疹颜色变
暗，未再出现新皮疹，双侧小腿部仍有轻度肿痛，压之无凹陷，咽部充血，双肺呼
吸音清晰，心率
83
次
/
分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软， 腹部无压痛及反
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