复方阿胶补血颗粒-低血压范围
入
院
记
录
姓名
XXX
住
址
大坝乡王谋村四
社
性
别
男
入
院
时
间
2013/01/21/17:40
年
龄
11
岁
记
录
时
间
2013/01/21/18:20
民族
汉
病史叙述者
患儿父亲
籍贯
M
可靠程度
可
靠
主
诉:
双下肢皮疹
1
天。
现病史:
患儿于入院前
1
天无明显诱因双踝部及足 部出现散在分布
的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳
差等症状 ,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来
我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“ 过敏性紫癜”收住入院。患
儿自发病以来精神欠佳,食欲差,睡眠尚可,二便未见异常,体重无增
减。
既往史:
平素体健,
否认肝炎、
结核,
伤寒等各种急慢性传染病史。
否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。
个人史 :
系第二胎、第二产,足月顺产,新法接生,其母在孕期健
康。
出生时哭声宏亮,无产伤及窒息史。
生后母乳喂养,
五月添加辅食,
1
/
12
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八月断母乳。体格发育正常,智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划
免疫程序进行。
家族史:
父母体健,非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族
病病史。
体
格
检
查
T
:
36.8
℃
P
:
86
次
/
分
R
:
25
次
/
分
BP
:
90/60mmHg W
:
40kg
发育正 常,营养中等,意识清楚,精神差,面色如常。双踝部及双
足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮 面,压之不退色,双侧对
称分布,大小不等,分布不均,边界清楚,浅表淋巴结未触及肿大。头
颅正常,五官端正,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧
瞳孔等大等圆直径约
3< br>×
3
㎜,对光反射灵敏,外耳道清洁,无异常分
泌物,无鼻翼扇动,鼻腔通气良 好,鼻道内无脓性分泌物,口唇干燥,
咽部充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。 胸廓
对称无畸形,三凹征阴性,双肺呼吸运动对称,触诊语颤无增减,叩诊
双肺呈清音,听诊双 肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心尖搏动无弥
散,无震颤及心包摩擦感,叩诊心界无扩大,心率86
次
/
分,律齐,心
音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,未 见肠型及蠕动波,腹
壁软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、
四肢 无畸形,活动如常。神经系统检查:腹壁反射正常,双侧巴彬氏征
2
/
12
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阴性。
实验室及特殊检查
暂无。
初步诊断:
过敏性紫癜
医师签名:
首
次
病
程
记
录
2013/01/21/18:00
患儿,
XXX
,
男,
11
岁,
系大坝乡王谋村人,
因
“双下肢皮疹
1
天 。
”
入院。
患儿于入院前
1
天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布 的紫红
色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症
状,无双足肿痛、 鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就
诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收 住入院。
入院查体:
T
:
36.8
℃
P
:
86
次
/
分
R
:
25
次
/
分
BP
:
90/60mmHg
W
:
40kg
发育正常,意 识清楚,精神差,面色如常。双踝部及双足可见
散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色, 双侧对称,大
小不等,分布不均,边界清楚。五官端正,结膜无充血,双侧瞳孔等大
等圆直径约
3
×
3
㎜,对光反射灵敏,外耳、鼻无异常,口唇干燥,咽
部充血, 颈软,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,心率
86
次
/
分,律
齐, 心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。肛
3
/
12
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门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,活动如常。神 经系统检查:腹
壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。
初步诊断
:
过敏性紫癜
诊断依据:
1.
双下肢皮疹
1
天;
2.
查体:精神差,口唇干燥,双踝部及双足可见散在分布的紫红色
瘀点瘀斑,
略高出皮面,
压之不退色,
双侧对称,
大小不等,
分布不均,
边界清楚。
鉴别诊断:
1.
特发性血小板 减少性紫癜:又称自身免疫性血小板减少性紫癜,
是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是:皮肤 、粘膜自发性出
血和束臂实验阳性,血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患
儿双踝部 及双足有散在的皮疹,该病不排外,代入院后化验后以协诊;
2.
风湿性 关节炎:可发生于任何年龄,集中于
2-3
岁和
9-12
岁,
形成两 个发病高峰。该患儿双下肢肿痛
1
天,观察病情变化结合类风湿
因子化验结果可与鉴别 。
诊
疗
计
划
2013/01/21/18:10
一
.
诊断计划:
1.
化验血、尿、便常规;
4
/
12
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医师签名:
2.
化验生化全项及
C
反应蛋白;
3.
化验抗“
O
”及类风湿因子;
4.
化验感染三项及乙肝三系统;
6.
做腹部彩超检查;
7.
必要时到上级医院检测过敏原。
二
.
治疗计划:
1.
隔离;
2.
保持被褥衣物清洁;
3.
抗感染:选用青霉素;
4.
抗过敏,选用西替利嗪、氢化可的松;
5.
改善血管通透性,选用“葡萄糖酸钙”
、复方芦丁片;
6.
对症治疗。
医师签名:
病
程
记
录
2013/01/22/09:00
入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗,患儿双
下肢及膝关节肿痛减轻,再无新皮疹出 现,无头痛、头晕、恶心、呕吐
等症状,精神好转,食欲尚可,大小便未见异常。查体:面色及口唇红< br>润,双下肢及足部原有皮疹颜色变暗,未再出现新皮疹,双侧小腿部仍
有轻度肿痛,
压之 无凹陷,
咽部充血,
双肺呼吸音清晰,
心率
83
次
/
分,
律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音正
常,双下肢活动正 常。各项检查结果为回报。患儿双下肢皮疹伴双侧小
腿及膝关节肿痛,
双下肢活动轻度受限,首 先考虑为皮肤型及关节混合
5
/
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型,向家长交代病情,过敏性紫癜一般预后良好,除少数重症患儿可死
于肠出血、
肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外,
大多痊愈。
病程一般
1-2
周至
1- 2
个月,少数可长达数月或
1
年以上,部分病例有复发现象。密
切观察患儿病 情变化。
医师签名:
2013/01/23/09:30 X
主任医师查房记录
患儿生命体征平稳,原有皮疹颜色变暗,未见新皮疹出现,食欲 及
夜间睡眠尚可,二便未见异常。查体:面色红润,双下肢原有皮疹颜色
变暗,双侧眼睑无水肿 ,双下肢无水肿,未见新皮疹,咽部略充血,双
肺呼吸音清晰,心音有力,心率
84
次
/
分,律齐,未闻及杂音,腹软,
全腹无压痛,未触及腹部包块,肠鸣音正常。入院后 血常规检查:
WBC8.21
×
10
9
/L
RBC4.34
×10
9
/L
HGB125g/L
GR49.10%
LY41.30%
PLT311
×10< br>9
/L
;
化验尿常规示无异常。
血生化全项示:
谷丙转氨酶< br>12
U/L
谷草转氨酶
30
U/L
碱性磷酸酶
192U/L
谷酰转肽酶
15
U/L a-
羟丁酸
脱氢
359u/L
磷酸肌酸激酶
123U/L
肌酸激酶同功酶
16
U/L
乳酸脱氢酶
409 U/L
总胆红素
71.4umol/L
直接胆红素
1.6 umol/L
间接胆红素
3.90
umol/L
钾
4.8mmol/L
钠
137mmol/L
氯
104
mmol/L
离
子
钙
1.36mmol/L
钙
2.72mmol/L
乙肝表面抗原阴性
C-
反应蛋白
0.00mg/L
;
凝血 酶原时间
15.10
秒
活化部分凝血酶原时间
42.70
秒
D-
二聚体
198.9
mg/L
纤维蛋白原
190.40mg /dl
;血沉
11mm/1h
;
化验抗“
O
”
、
类风湿因子及
c-
反应蛋白均为阴性。
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