吗丁啉混悬液常见系统性血管炎诊疗指南(7个)

2021年1月30日发(作者：青岛耳鼻喉医院)
第
1
节



大动脉炎


l
概

述

大动脉炎
(Takayasu
Arteritis
，
TA)
是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性< br>疾病。
病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、
腹主动脉和肾动脉。主动脉的二 级
分支，
如肺动脉、
链状动脉也可受累。
受累的血管可为全层动脉炎。
早期血管壁为淋巴细胞、
浆细胞浸润，
偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。
由于血 管内膜增厚，
导致管腔狭窄或闭
塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏 死，而致动脉扩张、假性动
脉瘤或夹层动脉瘤。本病多发于年轻女性，
30
岁以前发病 约占
90
％。
40
岁以后较少发病，
国外资料患病率
2.6
／百万人。
病因迄今尚不明确，
可能与感染引起的免疫损伤等因素有关。

2
临床表现

2.1
全身症状

在局部症状或体征 出现前，少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、
出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结 节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症
状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，部 分患者则无上述症状。

2.2
局部症状与体征

按受累血管不同， 出现相应器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力
减退、
四肢间歇性活动疲劳 ，
肱动脉或股动脉搏动减弱或消失，
颈部、
锁骨上下区、
上腹部、
肾 区出现血管杂音，两上肢收缩压差
>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)
。

2.3
临床分型

根据病变部位可分为
4
种类型：头臂动脉型
(
主动脉弓综合征
)
，胸一腹主动脉型，广 泛
犁和肺动脉型。

2.3.1
头臂动脉型
(
主动脉弓综合征
)
：
< br>颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛，记
忆力减退，
单侧或双侧视物有黑点，
视力减退，
视野缩小甚至失明。
咀嚼肌无力和咀嚼疼 痛。
少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，
上腭及耳廓溃疡，
牙齿脱落和面肌萎缩。< br>脑缺血严重
者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。

上肢缺血可出现单侧 或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡
动脉和肱动脉搏动减弱或消失
(
无脉征
)
。约半数患者于颈部或锁骨上部可听到Ⅱ级以上收缩
期血管杂音，
少数伴有震颤，
但杂音响度与狭窄程度之间并非完伞成比例，
轻度狭窄或完全
闭塞的动脉，杂音不明显。血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。

2.3.2
胸—腹主动脉型：

由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和 间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时
症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。

高血压为本型的一项重要临床表现，
尤以舒张压升高明显，
主要是肾动脉狭 窄引起的肾
血管性高血压；
此外胸腹主动脉严重狭窄，
使心排出血液大部分流向上肢，
可引起上肢血压
升高；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压等。

部分患者胸 骨旁或背部脊柱两侧町闻及收缩期瓶管杂音，
其杂音部位有助于判定主动脉
狭窄的部位及范围。 如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见浅表动脉搏动，血压上肢高于下肢。
大约
80
％患者 于上腹部可闻及Ⅱ级以上高调收缩期血管杂音，在主动脉瓣区可闻及舒张期
杂音。


2.3.3
广泛型：

具有上述
2
种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。

2.3.4
肺动脉型：

本病合并肺动脉受累并不少见，约占
50< br>％，上述
3
种类型均可合并肺动脉受累，单纯
肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大 多为一种晚期并发症，约占
1
／
4
，多为轻度或中度，重
度则少见。
临床上出现心悸、气短，
重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动
脉瓣第
2
心音亢进。

2.4
实验室检查

无特异性实验室指标。

2.4.1
红细胞沉降率
(ESR)
：

是反映本病疾病活 动的一项重要指标。疾病活动时
ESR
可增快，病情稳定后
ESR
恢复
正常。

2.4.2 C
反应蛋白：

其临床意义与
ESR
相同，为本病疾病活动的指标之一。

2.4.3
抗结核菌素试验：

如发现活动性结核灶，
应抗结核治疗 。
对结核菌素强阳性反应的患者，
在经过仔细检查
后，仍不能除外结核感染者，可试验 性抗结核治疗。

2.4.4
其他：

少数患者在疾病活动期白细胞 增高或血小板增高，
也为炎症活动的一种反应。
可出现慢
性轻度贫血，高免疫球蛋白血 症比较少见。

2.5
影像学检查

2.5.1
彩色多普勒超声检查：

可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞
(
颈 动脉、锁骨下动脉、肾动脉等
)
，但对其远端
分支探查较困难。

2.5.2
造影检查：

①血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大 小、管壁是否光滑、受累血管的
范围和长度，但不能观察血管壁厚度的改变。

②数字 减影血管造影
(DSA)
：是一种数字影像处理系统，为一项较好的筛选方法，本
法优 点为操作较简便．
反差分辨率高，
对低反差区域病变也可显示。
对头颅部动脉、
颈动脉、
胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。
缺点是对脏器 内小动
脉，如肾内小动脉分支显示不清。

③
CT
和磁共振成像(MRI)
：增强
CT
可显示部分受累血管的病变，发现管壁强化和环
状 低密度影提示为病变活动期，
MRI
还能显示出受累血管壁的水肿情况，有助下判断疾病
是否活动。

3
诊断要点

3.1
临床诊断：

40
岁以下女性，具有下列表现
1
项以上者，应怀疑本病。

①单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。

②脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。

③近期出现的高血压或顽固性高血压。伴有上腹部Ⅱ级以上高调血管杂音。

④不明原 因低热，
闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、
脐旁等部位或肾区的血管杂音，
脉搏有
异常改变者。

⑤无脉及有眼底病变者。


3.2
诊断标准：

采用
1990
年美国风湿病学会的分类标准：

①发病年龄≤
40
岁：
40
岁前出现症状或体征。

②肢体间歇性运动障碍：
活动时
1
个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，< br>尤以
上肢明显。

③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。

④血压差
>10 mm Hg
：双侧上肢收缩压差
>10mmHg
。

⑤锁骨下动脉或丰动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。

⑥血管造 影异常：
主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，
病变常为局灶或
节段性。 且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

符合上述
6
项中的< br>3
项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是
90.5
％和
97.8
％。

3.3
鉴别诊断：

大动脉炎主要与以下疾病鉴别：

①先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较 高，限于心前区及背部，全身无炎
症活动表现，
胸主动脉造影见特定部位狭窄
(
婴儿在主动脉峡部，
成人位于动脉导管相接处
)
。












② 动脉粥样硬化：
常在
50
岁后发病，
伴动脉硬化的其他临床表现，
血 管造影有助于鉴别。





③肾动脉纤维肌发育不良：
多见于女性，
肾动脉造影显示其远端
2
／
3
及分支狭窄，< br>无大
动脉炎的表现，病理检查显示血管壁中层发育小良。

④血栓闭塞性脉管炎
(Buerger
病
)
：好发于有吸烟史的年轻男性，为周同慢性血管闭塞性
炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，
足背 动脉搏动减弱或消失。
游走性浅表静脉炎，
重症可有肢端溃疡或坏死等，
与大动脉炎鉴
别一般并不困难。


⑤白塞病：易出现主动脉瓣及其他人血管的病变，但白 塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、
葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反应阳性。

⑥结节性多动脉炎：主要累及内脏中小动脉，与大动脉炎表现不同。

4
治疗方案及原则

本病约
20
％为自限性，在发现时疾病 已稳定，对这类患者如无并发症可随访观察。对
发病早期有上呼吸道、
肺部或其他脏器感染因素 存在。
应有效地控制感染，
对防止病情的发
展可能有一定意义。
高度怀疑有结 核菌感染者，
应同时抗结核治疗。
常用的药物有糖皮质激
素和免疫抑制剂。

4
．
1
糖皮质激素：

激素对本病活动仍是主要的治疗药 物，
及时用药可有效改善症状，
缓解病情。
一般口服
泼尼松每日
1
mg
／
kg
，维持
3-4
周后逐渐减量，每
10< br>～
15
d
减总量的
5
％～
10
％，通常以
ESR
和
c
反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，
剂量减至每日5-10 mg
时。
应长期维持一段
时间。
活动性重症者可试用大剂量甲 泼尼龙静脉冲击治疗。
但要注意激素引起的库欣综合征、
感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃 肠道出血等不良反应，长期使用要防治骨质疏松。

4
．
2
免疫抑制剂：

免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗 效。
常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、
甲氨蝶呤和硫
唑嘌呤等。环磷酰胺可每日口服2mg/kg
或冲击治疗，每
3-4
周
0
．
5
～
1
．
0g/m2
，病情稳定
后逐渐减量。
甲氨蝶呤每周< br>5-25 mg
静脉注射、
肌肉注射或口服。
硫唑嘌呤每日口服
2 m g/kg
。
有报道环孢素
A
、霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用 中应注意查血、尿常规和
肝功能、肾功能，以监测不良反应的发生。


4
．
3
生物制剂：

近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子(TNF)
拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标
好转，
但缺乏大样本的临 床验证资料。
TNF-
α
单克隆抗体及
TNF
受体
-
抗体融合蛋白均可试
用，具体用法参见药物说明书。

4
．
4
扩血管、抗凝，改善血循环：

使用扩血管、
抗凝药物治疗，
能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状，
如地
巴唑
20 mg
，每日
3
次；阿司匹林
75
～
100 mg
，每日
1
次；双嘧达莫
(
潘生丁
)50 mg
，每日
3
次等。对高血压患者应积极控制血压。

4
．
5
经皮腔内血管成形术：

血管成形术为大动脉炎的治 疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹
主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。

4
．
6
外科手术治疗：

手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。

①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部 严重缺血或视力明显障碍者，
可行主动脉及颈动脉
人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感 神经切除术。

②胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。

③单侧 或双侧肾动脉狭窄者，
可行肾脏自身移植术、
血管重建术和支架置入术，
患侧肾
脏明显萎缩者可行肾切除术。

④颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除 术及颈动脉窦神经切除
术。

⑤冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。

本病为慢性进行性血管病变，< br>如病情稳定，
预后好。
预后主要取决于高血压的程度及脑
供血情况，
早 期糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。
其并发症有脑出血、
脑血
栓、心力 衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。死亡原因主要为脑出
血、肾功能衰竭。











第
2
节


巨细胞动脉炎

1
概述

巨细胞动脉炎（
Giant Cell Arteriti s
，
GCA
）是一种原因不明的系统性血管炎，主要累及
主动脉弓起始部的动 脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉）
，亦可累及主
动脉的远端动脉及中小动 脉（如颞动脉、颅内动脉、眼动脉等）
，故属大动脉炎范畴。

由于早年发现的病例几 乎均为颞动脉受累，
表现为颞部头痛，
头皮及颞动脉触痛及间歇
性下颌运动障碍，因而
GCA
又称为颞动脉炎（
temporal arteritis
）
。

GCA
的炎症以血管中膜弹力层与内膜连 接处最为明显，有大量单个核细胞浸润，可见
多核巨细胞，伴肉芽肿形成，故有人称其为肉芽肿性动脉炎 （
granulomatous arteritis
）
。由
于内膜增生血管 壁增厚、
管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、
多灶性或
广泛性损害 。

GCA
患者中约有
40~60%
同时患有
PMR
，并有
20~40
的患者以
PMR
为首发症状。

2

临床表现


GCA
往往伴有风湿性多肌痛。
该病几乎都发生于
50
岁以上老年人，
发病年龄在
50~90
岁之间，小于
50
岁者亟少。女性发病高于男性，有显著的地域分布。我国较少见。及时诊< br>断和正确的治疗可使预后大为改观。


2.1
全身症状
：

GCA
发病可急可缓，一些患者可指出 发病的日期，但多数在症状出现后数周或数月才
被诊断。前驱症状包括乏力、纳差、体重减轻及低热（< br>42%
）等。发热无一定规律，多数
为中等度（
38
℃左右）发热，偶 可高达
40
℃左右。

2.2
器官受累症状：

依据受累血管的不同而表现出复杂的临床症状和体征，病情可轻可重。

（
1
）头部：

颞动脉、颅动脉受累而出现头部症状，以头痛最为常 见，
约半数患者为首发症状。
头痛
表现为新近发生的、
偏侧或双侧或枕后部剧 烈疼痛，
呈刀割样或烧灼样或持续性胀痛，
并伴
有头皮触压痛或可触及的痛性结节，< br>头皮结节如沿颞动脉走向分布，
具有诊断价值。
头痛可
持续性也可间歇性发作。
头痛剧烈程度与血管炎严重程度不一定一致。
典型的颞动脉受累表
现为动脉屈曲、怒张 、搏动增强。也可因血管闭塞而搏动消失。

（
2
）眼部：

常表现为黑朦、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等，可为一过性症状，也
可为永久性。< br>眼动脉或后睫动脉受累引起的缺血性视神经炎是失明的最常见原因，
中央视网
膜动脉阻塞 、动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引起失明。

失明可以是初发症状，
但一般出现在其 它症状之后数周或数月。
视觉障碍初始可为波动
性，以后变为持续性，可呈单侧或双侧

，一侧失明如未积极治疗，对侧可在
1~2
周内被累
及。眼底检查：早期常为 缺血性视神经炎。视乳头苍白、水肿；视网膜水肿、静脉曲张，可
见棉絮样斑及小出血点。后期可见视神 经萎缩等。

眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可 见到
瞳孔不等大，或出现霍纳（
Horner
）征。眼肌麻痹可能由颅神经或眼肌病变 引起，出现时轻
时重的向上凝视困难。

（
3
）间歇性运动障碍

：

约
2/3< br>患者因面动脉炎，局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼
疼痛、
咀 嚼停顿和下颌偏斜等；
有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、
味觉迟钝、
吐字不清等。< br>严重的面动脉狭窄可导致下颌肌痉挛或舌部坏疽。
间歇性运动障碍也可影响到四肢，
表现 为
间歇性跛行、上肢活动不良。

（
4
）神经系统表现：


约
30%
患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发 作性脑缺
血、中风、偏瘫或脑血栓等，是
GCA
主要死因之一。由于神经血管病变引致 的继发性神经
病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶尔表现出运
动失调、谵妄、听力丧失等。

（
5
）心血管系统表现：


GCA
躯体大血管受累约
10~15%
，可累及锁骨下动脉、腋动 脉、肱动脉、冠状动脉、
胸主动脉、
腹主动脉、股动脉等，因而可导致锁骨下动脉等部出现血管 杂音、动脉搏动减弱
或无脉症、假性动脉瘤、上、下肢间歇性运动障碍等。冠状动脉病变可导致心肌梗死 、心力
衰竭、心肌炎和心包炎等。

（
6
）呼吸系统表现






GCA
较少累及呼吸系统（
1 0%
）
，可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累
组织缺血或应激所致。
（
7
）其他


精神症状表现为抑郁或意识模糊。< br>甲状腺及肝功能异常也有报道。
对称性关节滑膜炎很少见。


2.3
实验室检查：

（
1
）
轻到中度正色素性贫 血，
有时贫血较重。
白细胞计数增高或正常，
血小板计数可增多。

（
2
）活动期血沉增快（常高达
100mm/h
）和
/
或< br>CRP
增高，约
1%
的患者血沉正常。

（
3
）白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症和
γ
球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。

（
4
）肌酶、肌电图、肌肉活检正常。

2.4
颞动脉活检


是诊断
GCA
的可靠手段， 特异性
100%
。选择有触痛或有结节的部位，在局麻下切取
长度为
2~3c m
的颞动脉，作连续病理切片。此为安全、方便、可行的方法。但由于
GCA
病变呈跳 跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在
40~80%
之间，因
此 ，活检阴性不能排除
GCA
诊断。

2.5
影象学检查：

为探查不同部位血管病变，
可采用彩色多谱勒超声、
核素扫描、
CT
或动脉造影等检查。

3
诊断要点

巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。
对有原因不明的老年人发热和血沉明显增快的，
尤其有
头皮触痛、
颞动脉触痛 或搏动减弱的，
应考虑本病之可能。
巨细胞动脉炎的确诊有赖于颞动
脉活检。尽管在触 诊时颞动脉无压痛或肿胀看似正常，但活检可异常。即使一侧活检正常，
另一侧活检可为异常。由于该血 管炎常呈节段性病变，因此，活检的血管宜在
2cm
以上长
度，有助于提高诊断的敏感 性。

3.1
诊断标准：

目前采用
1990
年< br>ACR
巨细胞动脉炎分类标准作为诊断标准：

（
1
）

发病年龄
≥50
岁

发病时年龄在
50
岁以上

（
2
）

新近出现的头痛

新近出现的或出现新类型的局限性头痛

（
3
）

颞动脉病变

颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致

（
4
）

血沉增快

魏氏法测定红细胞沉降率
≥50mm
/h
（
5
）

动脉活检异常

活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或

肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞

符合上述五条标准中的至少三条可诊断为巨细胞动脉 炎。
此标准的诊断敏感性和特异性分别
是：
93.5%
和
91.2%
。

3.2
鉴别诊断：

GCA
应与下列疾病进行鉴别：

3.2.1
风湿性多肌痛（
PMR
）

GCA
早期 可能出现
PMR
综合征表现，在此情况时，应特别注
意寻找
GCA
血 管炎的证据，以作出正确的鉴别诊断。

3.2.2
中枢神经孤立性血管炎。

3.2.3
大动脉炎。

3.2.4
韦格纳肉芽肿。

3.2.4
结节性多动脉炎。

4
治疗方案及原则


为防止失明，
一旦疑有巨细胞动脉炎，
即应给予足量糖皮质激素并联合免疫 抑制剂
（如
环磷酰胺）
治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、
范围及程度等，
依据病情轻重和治疗反应
的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。

4.1
起始治疗：

首选泼尼松
1mg/kg/d
，多数患 者予以泼尼松
60mg/d
，顿服或分次口服。一般在
2~4
周内头痛等症状 可见明显减轻。
眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必
要时可使用甲基泼尼 松龙冲击治疗。免疫抑制剂一般首选环磷酰胺（
CYC
）
。根据病情可采
用< br>CYC 800~1,000mg
，静脉滴注，
3~4
周一次；或
CYC 200mg
，静脉注射，隔日一次；或
CYC
100~150mg
，口服，每日一次。疗程和剂量依据病情反应而定。
MTX 7.5~25mg
，每
周一次，口服或深部肌肉注射或静脉用药。也可使用硫唑嘌呤
100~150mg/d
口服。使用免
疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能 。避免不良反应。

4.2
维持治疗：

经上述治疗
4~ 6
周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。
通常每周减
5 ~10mg
，至
20mg/
日改为每周减
1mg
，减到
10 mg/
日之后减量更慢，一般维
持量为
5~10mg/
日。减量维持是一个重 要的治疗步骤，减量过快可使病情复发，减量过慢
有糖皮质激素不良反应。关于免疫抑制剂的减撤亦应依 据病情，病情稳定后
1~2
年（或更
长时间）可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指 标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合
判断。

5.
预后


GCA
预后随受累血管不同而异。影响大血管者，有脑症状者预后不良，失明者难以 恢
复。早期诊断与治疗，病死率与正常人群相近。








第
3
节


结节性多动脉炎


1
概

述

结节性多动脉炎
(Polyarteritis Nodosa
，
PAN)< br>是一种以中小动脉的节段性炎症与坏死为特
征的非肉芽肿性血管炎。
主要侵犯中小肌性动 脉，
呈节段性分布，
易发生于动脉分叉处，并
向远端扩散。病因不明，可能与感染(
病毒、细菌
)
、药物及注射血清等有一定关系，尤其是
乙型肝炎病毒< br>(HBV)
感染，
免疫病理机制在疾病中起莺要作用。
组织学改变以血管中层病 变
最明显，
急性期为多形核白细胞渗出到血管壁备层和血管周围区域，
组织水肿。病变向外膜
和内膜蔓延而致管壁全层坏死，
其后有单核细胞及淋巴细胞渗出。
亚急 性和慢性过程为血管
内膜增生，
血管壁退行性改变伴纤维蛋白渗出和纤维素样坏死，
管 腔内血栓形成，
重者可使
血管腔闭塞。

该病在美国的发病率为
1. 8
／
10
万人，我国尚无详细记载。男性发病为女性的
2.5-4.0
倍，年龄几乎均在
40
岁以上。起病可急骤或隐匿。

2
临床表现

2.1
全身症状

多有不规则发热、 头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹
痛、关节痛等。

2.2
系统症状

可累及多个器官系统：肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠 道、皮肤、心脏、生殖系统
等。肺部受累少见。

2.2.1
肾脏：

PAN
肾脏受累最多见。以肾脏血管损害为主，急性肾功能衰竭多为肾脏多发梗死的结
果。可致肾性恶性高血压。疾病的急性阶段可有少尿和尿闭，
也可于数月或数年后发生。如
见肾 小球肾炎应归属于显微镜下多血管炎
(
急性肾小球肾炎是微小血管炎的独特表现
)。肾血
管造影常湿示多发性小动脉瘤及梗死．
由于输尿管周围血管炎和继发性纤维化可出现 单侧或
双侧输尿管狭窄。

2.2.2
骨骼、肌肉：

约半 数患者有关节痛，少数有明显的关节炎。约
1
／
3
患者骨骼肌血管受累而产生 恒定
的肌痛。以腓肠肌痛多见。

2.2.3
神经系统：

周围神经受累多见．约占
60
％，表现为多发性单神经炎或
(
和
)< br>多神经炎、末梢神经炎。
中枢神经受累约占
40
％，临床表现取决于脑组织血管 炎的部位和病变范围。可表现为弥散
性或局限性单侧脑或多部位脑及脑干的功能紊乱，出现抽搐、意识障 碍、脑血管意外等。

2.2.4
消化系统：

消化系统受累提示病 情较重．见于约
50
％患者。由于血管炎发生的部位和严重程度不
同而出现各种症状。
若发生较大的肠系膜七动脉的急性损害可导致血管梗死、
肠梗阻、
肠套
叠、肠 壁血肿．严重者致肠穿孔或伞腹膜炎；中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、
出血；发生在胆道、 胰腺、肝脏损害则出现胆囊、胰腺、肝脏的炎症和坏死，表现为腹部绞
痛、恶心、呕吐、脂肪泻、肠道出 血、腹膜炎、休克。

2.2.5
皮肤：

约
20
％～
30
％的患者出现皮肤损害。病变发生于皮下组织中小肌性动脉。表现为痛性
红斑 性皮下结节，
沿血管成群分布，
大小约数毫米至数厘米。
也可为网状青斑、
紫 癜、
溃疡、
远端指
(
趾
)
缺血性改变。如不伴有内脏动脉损 害，称“皮肤型
PAN
”
，预后较佳。

2.2.6
心脏：

心脏损害发生率约
36
％～
6 5
％，是引起死亡的主要原因之一，尸检心肌梗死的发生率
6
％。
一般无明显 心绞痛症状和心电图典型表现。
充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。
心包炎约占
4
％，严重者可出现大量心包积液和心包填塞。

2.2.7
生殖系统：

睾丸和附睾受累发生率约
30
％，卵巢也可受累，以疼痛为主要特征。

3
实验室检查及特殊检查

3.1
实验室常规检查：
PAN
缺乏特异的实验室检查，部分检查对
PAN
的诊断具有提示意义。如：红细 胞沉降
率
(ESR)
升高，
常
>60mm/h
，
C
反应蛋白
(CRP)
水平升高，
血清白蛋白水平下降，
白细胞升高．
正
细胞正色素性贫血，部分患者血小板升高。肾脏损害时尿常规显示蛋白尿、血尿、管型尿，< br>血肌酐可增高。

3.2
免疫学检查：

7
％～36
％的患者乙型肝炎病毒表面抗原
(HBsAg)
阳性。本病中约
20
％患者抗中性粒细
胞胞质抗体
(ANCA)
阳性，主要是核周型
-A NCA
阳性。

3.3
影像学检查：

怀疑
PAN
而临床查体缺乏足够证据时可行：

①彩色多普勒超声：
中等血管受累。
可探及受累血管的狭窄、
闭塞或动脉瘤形成，
小血
管 受累者探查困难。

②
CT
和磁共振成像
(MRI)
：较大 血管受累者可查及血管呈灶性、节段性分布，受累血
管壁水肿等。

③静脉肾盂造影：
可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。
如有肾周出血，
则显示肾脏边
界不清和 不规则块状影，腰大肌轮廓不清，肾盏变形和输尿管移位。

④选择性内脏血管造影：
可见到受累血管呈节段性狭窄、
闭塞，动脉瘤和出血征象。动
脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动 脉。该项检查在肾功能严重受损者慎用。

3.4
病理检查：

对于 有症状的组织可先行组织活检。
临床常进行活检的组织包括皮肤、
腓肠神经、
睾丸以及骨胳肌。组织学的发现为灶性的坏死性血管炎，血管壁通常伴有炎症细胞浸润。

4
诊断要点

4.1
诊断标准

目前均采用
1990
年美国风湿病学会
(ACR)
的分类标准：

①体质量下降》
4 kg(
无节食或其他原因所致
)
；

②网状青斑
(
四肢和躯干
)
；

③睾丸痛和
(
或
)
压痛
(
并非感染、外伤或其他原因引起
)
；

④肌痛、乏力或下肢压痛；

⑤多发性单神经炎或多神经炎；

⑥舒张压≥
90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)
；

⑦血尿索氮
>400 mg/L
或肌酐
>15 mg/L(
非肾前因素
)
；

⑧血清乙型肝炎病毒标记
(H BsAg
或
HBsAb)
阳性；

⑨动脉造影见动脉瘤或血管闭塞< br>(
除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变
)
；
⑩中小动 脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。

上述
l0
条中至少有
3< br>条阳性者可诊断为
PAN
。
其诊断的敏感性和特异性分别为
82
．
2
％
和
86
．
6
％。

在有 不明原因发热、
腹痛、
肾功能衰竭或高血压时，
或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、
皮肤紫癜、
腹部
或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时
,
应考虑
PAN
的可能性。全身 性疾病伴原因不明的对称
或不对称地累及丰要神经干，如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎
(
通常为多发性，
即多发性单神经炎
)
，亦应警惕
PAN
。

因为
PAN
无特异性血清反应，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理 改变，或对中
等血管作血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。
由于病变的局灶性，
活 检有时可能得不到
阳性结果。在缺乏临床症状时．行肌肉活检阳性率不足
50
％，肌电 图与神经传导测定可有
助于选择肌肉或神经的活检取材部位。
如其他部位不能提供诊断所需的标 本，
应提倡作睾丸
活检
(
镜下损害以此处多见
)
。对有肾炎 者作肾脏活检、对严重肝功能异常者作肝脏活检是可
取的。
当没有肯定的组织学证据时，
选择性血管造影见到肾、
肝和腹腔血管小动脉瘤形成对
疾病有诊断价值。

4.2
鉴别诊断

本病临床表现复杂，
变化多样，
需与各种 感染性疾病，如感染性心内膜炎、
原发性腹膜
炎、
胆囊炎、胰腺炎、
内脏穿孔 、消化性溃疡、
出血、
肾小球肾炎、
冠心病、多发性神经炎、
恶性肿瘤及结缔 组织病继发的血管炎相鉴别。典型的
PAN
还应注意与显微镜下多血管炎、
变应性肉芽 肿性血管炎和冷球蛋白血症等相鉴别。

4.2.1
显微镜下多血管炎：

①以小血管
(
毛细血管、小静脉、小动脉
)
受累为主；

②可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血；

③周围神经受累较少，约占
10
％
-20
％；

④
p-ANCA
阳性率较高，约占
50
％～
80
％；

⑤与
HBV
感染无关；

⑥治疗后复发率较高；

⑦血管造影无异常，依靠病理诊断。

4.2.2
变应性肉芽肿性血管炎
(Churg
—
Strauss syndrome)
：

①病变可累及小、中口径的肌性动脉。也可累及小动脉、小静脉；

②肺血管受累多见；

③血管内和血管外有肉芽肿形成；

④外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织嗜酸性粒细胞浸润；

⑤既往有支气管哮喘和
(
或
)
慢性呼吸道疾病的病史；

⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征；

⑦
2
／
3
患者
ANCA
阳性。

5
治

疗

应根据病情决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激索联合免疫抑制剂。

5.1
糖皮质激素：

是治疗本病的首选药物。一般口服泼尼松
l
mg/kg/d
，
3
～
4
周后逐渐减量至原始剂量的
半量
(
减量方法依患者病情而异，可每
10-15
d
减总量的< br>5
％
-10
％
)
伴随剂量递减，减量速度
越加缓慢， 至每日或隔日口服
5-10mg
时，长期维持一段时间
(
一般不短于
1
年
)
。病情严重
如肾损害较重者，
可用甲泼松龙
1.0g /d
静脉滴注
3
～
5 d
，
以后用泼尼松口服，
服用糖皮质激
素期间要注意不良反应。

5.2
免疫抑制剂：

通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。
环磷酰胺剂量为
2
～
3 mg/kg/d
口服，
也可用
隔日
200mg
静脉滴注或按
0.5
～
1.0g/m2
体表面积静脉冲击治疗，每
3-4
周
1
次，连用
6
—
8
个月，根据病情。以后每
2
～
3
个月
1
次至病情稳定
l
～
2
年后停药。 用药期间注意药物不良
反应，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸 氮芥、环
孢素、霉酚酸酯、来氟米特等。注意药物的不良反应。

5.3 HBV
感染患者用药：

与
HBV
复制相关患者，可以应用小剂量糖 皮质激索，尽量不用环磷酰胺，必要时可试
用霉酚酸酯，每日
1
．
5 g分
2
次口服。应强调加用抗病毒药物，如干扰素
α
-2b
、拉米 夫丁
等。

5.4
血管扩张剂、抗凝剂：

如出现血管闭塞性病变，加用阿司匹林
50-100
mg
／
d；双嘧达莫
(
潘生丁
)25
～
50
mg
，< br>每日
3
次；低分子肝素、丹参等。对高血压患者应积极控制血压。

5.5
免疫球蛋白和血浆置换：

重症
PAN
患者可用大剂 量免疫球蛋白冲击治疗，
常用
200-400 mg/kg/d
静脉注射，
连续
3-5 d
。
必要时每
3- 4
周重复治疗
1
次。
血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，
对
重症患者有一定疗效，
需注意并发症如感染、
凝血障碍和水及电解质紊乱。
采用血浆置换或
静脉注射大剂量免疫球蛋白，也应使用糖皮质激素和免疫抑制剂。

5.6
生物制剂：

近来已经有多个关于肿瘤坏死因子
(TNF)< br>拮抗剂治疗
PAN
的个案报道。
但目前仍不能替
代激素和环磷酰胺，作 为治疗
PAN
的一线药物。生物制剂在
PAN
中的应用仍

有待进一步研究。

6
预

后

未经治疗 的
PAN
的预后极差．
5
年生存率仅有
13
％。常见死亡原 因包括心、肾或其他
蓖要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂等。自从应用激素和环磷酰胺治疗PAN
后，
患者的
5
年生存率显著提高，可达
80
％。 治疗中可发生潜在致命的机会性感染，应予注意。
年龄
>50
岁患者预后差。
















第
4
节


韦格纳肉芽肿

1
概

述

韦格纳肉芽肿病
(Wegener
’
s
Granulomatos is
，
WG)
是一种坏死性肉芽肿性血管炎，目前
病因不明。
病变累 及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，
其病理以血管壁的炎症为
特征，主要侵犯上、下 呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，
逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽 肿性炎症。

临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳 、皮
肤，亦可侵及心脏、神经系统等。无肾脏受累者被称为局限性
WG
。
< br>该病男性略多于女性，发病年龄在
5-9l
岁，
40-50
岁是本病的 高发年龄。国外资料该病
发病率
3-6/10
万人，我国发病情况尚无统计资料。
2
临床表现

WG
临床表现多样，可累及多系统。典型的WG
有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。

2.1
一般症状：

可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、
体质量下 降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。

2.2
上呼吸道症状：

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。
通 常表现是持续性流涕，
而且不断加重。
流涕
可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻 塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，涎
液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨 破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能
引发中耳炎，
导致听力丧失，
而后者常是患者的第一 主诉。
部分患者可因声门下狭窄出现声
音嘶哑及呼吸喘鸣。

2.3
下呼吸道症状：

肺部受累是
WG
基本特征之一，约
50
％的患者在起病时即有肺部表现，
80
％以上的患
者将在整个病 程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大
量肺泡性出血较少见，但一 旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约
1/3
的患者肺部影
像学检查有肺内阴影 ，可缺乏临床症状。
查体可有叩浊、
呼吸音减低以及湿啰音等体征。因
为支气管内膜受 累以及瘢痕形成，
55
％以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障
碍，另有
30
％
-40
％的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。

2.4
肾脏损害：

大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及 管型尿，严重者伴有高血压和肾病
综合征，最终可导致肾功能衰竭．是
WG
的重要死因 之一。无肾脏受累者称为局限型
WG
，
应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情 进展可逐渐发展至肾小球肾炎。

2.5
眼受累：

眼受累的最高比 例可至
50
％以上，其中约
15
％的患者为首发症状。
WG
可累及眼的任
何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、
视网膜血管炎、视力障碍等。

2.6
皮肤黏膜：

多数患 者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点
(
斑
)
、丘
疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。

2.7
神经系统：

很少有
WG
患者以神经系统病变为首发 症状，但仍有约
1
／
3
的患者在病程中出现神经
系统病变。
以外周神经病变最常见，
多发性单神经炎是主要的病变类型，
临床表现为对称性
的末梢 神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。

2.8
关节病变：

关节病变在
WG
中较为常见，
约
30
％的患者发病时有关节病变。
全部病程中可有约
70
％
的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，
l/3
的患者可出现对称性、非对称性以及
游走性关节炎
(
可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛
)
。
2.9
其他：

WG
也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃 肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸
检时可发现脾脏受损
(
包括坏死、血管炎以及 肉芽肿形成
)
。泌尿生殖系统
(
不包括肾脏
)
，如
膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。

3
诊断要点

WG
早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查抗中性粒细胞胞质抗体
(ANCA)
以及鼻 窦和肺脏的
CT
扫描辅助诊断。
上呼吸道、
支气管内膜及肾脏活检是诊断的重 要依据，
病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧
光检测无 或很少免疫球蛋白及补体沉积。
当诊断困难时，
有必要进行胸腔镜或开胸活检以提
供诊 断的病理依据。目前
WG
的诊断标准采用
1990
年美国风湿病学会
(ACR)
分类标准，见
表
l
。
符合
2
条或
2
条以上时可诊断为
WG
，
诊断的敏感性和特异性分别为
88.2
％和
92.0
％。

WG
在临床上常被误诊，
为了 能早期诊断，
对有以下情况者应反复进行活组织检查：
不
明原因的发热伴有呼吸道症状 ；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；
眼、
口腔黏膜有溃疡、
坏 死或肉芽肿；
肺内有可变性结节状阴影或空洞；
皮肤有紫癜、
结节、
坏死和溃 疡等。

表
1



1990
年
ACR
的
WG
分类标准

1
．鼻或口腔炎症















痛性或无痛性口腔溃疡。脓性或血性鼻腔分泌物

2
．胸部
X
线片异常













胸部
X
线片示结节、固定浸润病灶或空洞

3
．尿沉渣异常

















镜下血尿
(
红细胞
>5
，高倍视野
)
或出现红细胞 管型

4
．病理性肉芽肿性炎性改变





动脉壁或动脉周围，或血管
(
动脉或微动脉
)
外区域有中 性
粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变

4
鉴别诊断

WG
主要与以下几种疾病鉴别。

4.1
显微镜下多血管炎
(Microscopic Polyangiitis
，
MPA)
：

是一种主要累及小血管的 系统性坏死性血管炎，
可侵犯肾脏、
皮肤和肺等脏器的小动脉、
微动脉、
毛细 血管和小静脉。
常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。
累及肾脏时出现
蛋白尿、 镜下血尿和红细胞管型。
ANCA
阳性是
MPA
的重要诊断依据，
6 0
％～
80
％为髓过
氧化物酶
(MPO)
一
ANC A
阳性，
荧光检测法示核周型
(p)
一
ANCA
阳性，胸部
X
线检查在早
期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺 间质纤维化。

4.2
变应性肉芽肿性血管炎
(Churg-Strauss Syndrome, CSS)
：

有重度哮喘；
肺和肺外脏器有中小动脉、
静脉炎及坏死性肉芽肿；
周围血嗜酸性粒细胞
增高。
WG
与
CSS
均可累及上呼吸道。但前者常有上呼吸道溃疡，胸部
X
线片示肺内有破
坏性病变如结节、空洞形成，而在
CSS
则不多见。
WG
病灶中很少有嗜酸性 粒细胞浸润，
周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。

4.3
淋巴瘤样肉芽肿病
(1ymphomatoid granulomatosis)
：

是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉 芽肿病，
浸润细胞为小淋巴细胞、
浆细
胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及 肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上
呼吸道。

4.4
肺出血一肾炎综合征
(Goodpasture syndrome)
：