血小板减少的症状第六篇 血清阴性脊柱关节病

2021年1月30日发(作者：怎么能快速瘦腿)
第六章

血清阴性脊柱关节病

邹和建


【概述】

血清阴性脊柱关节病
(Spondylarthropathy, SpA)
是一组以脊柱和外周关节病为
主，多系统受累的系统性炎性疾病。
70
年代初，
Wright
和
Moll
将血清类风湿因子
(rheum atoid
factor,RF)
阴性的关节炎统称为血清阴性关节炎，因该组疾病易并发脊
柱炎，故又称血清阴性脊柱关节病。目前认为该组疾病包括：强直性脊柱炎
(ankylosi ng spondylitis
，
AS)
、赖特综合征
(Reiter Syndrom,RS)
、银屑病关节炎
(psoriatic arthritis,PsA)
、反应性关节炎
(reactive arthritis,R eA)
、炎性肠病
关节炎、
幼年发病的脊柱关节病和一组分类未定的所谓“未分化脊柱 关节病”。
有学
者还将
Whipple
病和白塞病纳入
SpA
范围。
该组疾病有以下共同特点：
①有家族聚集倾
向；②与
HLA-B27
基因有不同程度的相关；③在临床表现上有很多共同和重叠之处；④
外周关节炎常为病 程中突出表现；⑤类风湿因子阴性
(
准确地说，类风湿因子阳性率
与正常人相似
)
；⑥无类风湿皮下结节；⑦有不同程度的骶髂关节炎；⑧病理变化以
肌腱端周围和韧带附着 于骨的部位为主
(
附着端炎
)
而非滑膜，
也可发生在眼、
主 动脉
瓣、肺实质和皮肤，而
【发病机制】

尚不明了。目前研究认为，环境因 素与遗传特性
(
易感性
)
是导致
SpA
发病的两个
重要因素。研究发现，血清阴性脊柱关节病与
HLA-B
27
有密切关联，
A S
患者中
HLA-B
27
阳性率高达
90%
～
95 %
，
赖特综合征或反应性关节炎为
60%
～
80%
，
银屑病关节炎为
50%
，
而正常人群中
HLA-B
27
阳 性率仅为
4%
～
8%
。
在
HLA-B
27
阳性的
AS
患者一级亲属中，
有
10%
～
27% HLA- B
27
阳性的成年人患
AS
，因此认为
HLA-B
27与
SpA
密切相关。以前认为
HLA-B
27
可
能是易 感基因，也可能是与其他致病基因连锁不平衡而在
SpA
患者中阳性率增高，但
近年在
HLA-B
27
转基因大鼠研究中发现，
大鼠在接受了
HLA-B< br>27
基因后所表现的脊柱关节
病以及全身表现与人类
SpA
酷似，这更支持
HLA-B
27
与
SpA
的直接相关。但在
H LA-B
27
阳性
患者中，
仅有
2%
发生
SpA< br>，
而在
AS
患者中，
亦有
10%
患者为
HL A-B
27
阴性，
因此认为
HLA-B
27
并非直接致病基 因，
而是这组疾病的易感基因。
感染是血清阴性脊柱关节病发病的另
一重要因素。肠道和泌尿道感染后可引起赖特综合征，
福氏志贺痢疾杆菌、
沙门菌属、

耶而森菌和幽门螺杆菌感染可导致反应性关节炎，
以及肠道肺炎克雷白杆菌感染与
AS
相关都支持这一观点。国内研究发现，肺炎克雷白杆菌表面固氮酶第
188
～
193
位的
6
个氨基酸多肽结构与
HLA-B
27
超变区第
72
～
77
位
6
个氨基酸多肽结构相同，提示微生物
表达 的抗原与
B27
抗原相似，微生物抗原被视为异物而引起剧烈免疫反应，但同时与
自身 组织交叉反应引起发病。这一学说称为“分子模拟机制”。其他一些学说认为
HLA-B
27< br>可能是病原体抗原的受体，
与抗原结合后呈递给
T
细胞而导致发病。
另 外
T
细胞

【临床表现、实验室检查及
X
线表现】

血清阴性脊柱关节病的共同特点为侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，
常伴有
特征性 关节外表现。主要的几种疾病特点见表
22-6-1
。


表
22-6-1
几种血清阴性脊柱关节病临床比较


性别

年龄

起病方式

HLA-B
27

强直性
脊柱炎

男＞女

16
～
30
为多

缓慢

＞
90
％

Reiter
’
s
综
合征

男＞女

青中年

急

60
％～
80
％

银屑病关
节炎

男＝女

任何年龄

肠病性关
节炎

男＝女

任何年龄

反应性关
节炎

男＝女

任何年龄

未分化脊
柱关节病

男＝女

任何年龄

骶髂关节
炎

葡萄膜炎

结膜炎

皮肤指甲

受累

粘膜受累

尿道炎

脊柱受累

自限性

缓解、复
发

25%

90%

下肢＞上肢

下肢＞上肢

++
++
-
+
-
多见

-
-
+++
-
-
+
+
+
±

±

不定

缓慢

急

不定

20
％
(
有
＜
50%
80%
±

骶髂关节炎

50%)
＞
95%


＞
95%

+

上肢＞下肢

下肢＞上肢

下肢＞上肢

下肢＝上肢

+
+
+
±

-
-
+
-
几乎全有

-
-
±

-
-
+
±

±

+
-
+
±

-
-
±

+
±

±

±

±

±

±

±


(
一
)
强直性脊柱炎

男性发病明显高于女性，发病高峰年 龄为
20
～
30
岁，
40
岁以
后及
8岁以下发病者少见。国内部分地区患病率约为
0.3%
，本病发病缓慢，开始感到
腰背部或腰骶部不适或疼痛，有时可放射至髂嵴或大腿后侧，疼痛可因咳嗽、喷嚏或
其他牵扯腰背的动作 而加重。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活动
后疼痛及僵硬可缓解，
数月或数 年后可出现胸或颈椎疼痛，
进行性脊柱运动受限甚至
僵硬、畸形。半数左右的患者以外周关节为 首发症状，几乎绝大部分患者在病程中均
出现外周关节症状，以髋、膝、踝和肩关节居多。髋关节受累高 达
66%
，出现髋部疼
痛，活动障碍，有时患者主诉为腹股沟处疼痛，其中三分之一患 者发展为关节强直。
肌腱、韧带骨附着点炎症为
AS
特征性改变。胸肋关节、胸骨柄、 胸骨联合等部位附着
点炎症可导致胸痛、呼吸受限；跟腱、足弓附着点炎症可导致站立、行走时疼痛。患
者全身症状一般较轻，少数有低热、疲劳和体重下降。虹膜炎或虹膜睫状体炎见于四
分之一的患 者，部分可先于
AS
关节症状出现；其他全身改变包括主动脉瓣关闭不全、
二尖瓣关闭 不全、心脏扩大、房室传导阻滞和束支传导阻滞，见于
3.5%
～
10%
患者 。
肺部改变为：双肺上部纤维化、囊状变，甚至空洞形成；四分之一患者有慢性中耳炎
改变；< br>由于脊柱骨折导致脊髓压迫可出现相应的神经症状；
慢性进行性马尾综合征为
强直性脊柱 炎后期罕见而重要的并发症，表现为尿道、肛门括约肌功能不全，大腿或
臀部痛觉消失，逐渐发展为尿、 便失禁、阳痿等其发生原因未明。肾脏损害少见，主
要为
IgA
肾病和肾淀粉样变。< br>
早期强直性脊柱炎体征不多，可有骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等部位以及肌腱、
韧带附 着点压痛。
有周围关节或关节外表现者可有相应的体征。
随着疾病的发展可见
明显脊柱 关节活动障碍甚至畸形。“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂嵴推压试验、
骨盆侧压试验阳性提示骶髂 关节炎。枕墙距＞
0cm
，胸廓活动度＜
2.5cm
以及
Schob er
试验＜
4cm

活动期患者血沉增快，血清
C
反应蛋白 增高，
RF
阴性，
HLA-B
27
阳性率大于
90%
，近
半数血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平增高。
X
线骶髂关节摄片具有特征性，表现 为关
节边缘模糊、骨质糜烂、骨硬化、关节间隙变窄及关节融合等，脊柱
X
线早期有椎 体
方形变，椎小关节模糊和轻度椎旁韧带钙化，晚期椎间盘钙化，纤维环及前后韧带钙
化、骨化 、并有骨桥形成，形成“竹节样改变”

儿童强直性脊柱炎
(juvenile
ankylosing
spondylitis,JAS)
临床特点：
8< br>岁至
16
岁间发病，以外周关节
(
尤其是膝、髋关节
)
以及附着端炎为主要表现，足根、足弓受
累常见。全身症状，如发热，较成年人发病多见。中轴关节表 现不明显。
X
现骶髂关
节炎常在发病数年后才出现，
故
X
线 检查意义有限。
HLA-B
27
阳性对
JAS
诊断价值远大于
成人
AS

女性强直性脊柱炎：发病较晚，外周关节，尤其是膝关节受累多于男性， 耻骨炎
多见，脊柱受累少，疾病预后较

HLA-B
27
阴性强直性 脊柱炎：发病年龄较大，急性虹膜炎不如
HLA-B
27
阳性者多见，


(
二
)
赖特综合征
(Reiter syndrom)

消化道或泌尿道感染
3
～
30
天后出现 关节炎、
非淋球菌性尿道炎及结膜炎为赖特综合征三联症，
亦称完全型赖特综合征；
只 有初始
感染
(
尿道炎、宫颈炎或痢疾
)
和随后发生的关节炎，而无无 菌性尿道炎、结膜炎者为
不完全型赖特综合征。在前驱感染后
3
～
30
天（多数在
2
周内）发病，首发症状以尿道
炎居多，其次为结膜炎和关节炎。全身症 状有发热、体重骤减、衰弱和大汗。关节症
状出现在初发感染
2
～
4
周后，多为非对称性多关节或少关节炎，轻重不等，主要累及
膝、髋、踝等负重关节，也可累及肩、肘、 跖、掌、骶髂关节。由于关节炎发作与消
退期间隔出现，给人以“游走性”的印象。关节炎一般持续1
～
3
月，个别病例长达半
年以上，或可迁延不愈，最后演变为慢性关节 炎。肌腱附着点病变和腊肠指
(
趾
)
是较
为特异的表现；还可有背部 、足底、足跟、胸壁和下肢软组织刺痛。
90%
病例可出现
非特异性泌尿生殖系炎症的 症状和体征，表现为尿频、尿痛、排尿困难、尿道分泌粘
液或脓性分泌物，男性常并发前列腺炎、副睾炎 、出血性膀胱炎等；女性偶可有阴道
炎、宫颈炎或输卵管炎。三分之二病例可出现轻重不等的双侧结膜炎 ，约于
1
～
4
周内
缓解。少数病例可出现角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状 体炎、视网膜炎。
25%
病例出现皮
损，
最常见于足底和手掌。
皮疹 开始呈棕色斑，
迅速转为小丘疹，
继而发展为脓疱疹，
破溃后渗出液中含角化质，常在 其他症状出现几周内发生，持续
3
～
4
周。其他临床表
现尚有无痛性 口腔浅表性溃疡、漩涡状龟头炎及心脏、神经系统和肺部受累等

实验室检查可见血沉增快，< br>C
反应蛋白及外周血白细胞增高、类风湿因子及抗核
抗体阴性。
60%
～
80%
患者
HLA-B
27
阳性。尿道分泌物检查见大量白细胞、 常出现脓尿或
伴血尿，但培养为无菌或非致病菌。
X
线检查早期无异常改变，随着病程 进展，常见
关节附近骨质疏松，
关节腔变窄和骨侵蚀性改变。
病程长者可有骶髂关节炎 和脊柱韧
带骨赘的
X
线表现。
骨膜反应、
足跟骨刺等附着端病变常被 认为是
Reiter
综合征
X
线特
征。


(
三
)
银屑病关节炎
(psoriatic arthritis,PsA)

银屑病关节炎见于
5%
皮肤银屑
病 患者。发病高峰年龄约
40
岁。多数缓慢发病，约三分之一患者可起病较急，伴发热
等 全身症状。大部分患者关节症状在银屑病发病
5
～
10
年后出现，亦有三分之 一患者
先于银屑病或与银屑病同时出现。
关节症状的轻重与银屑病皮损的活动性相一致。
目
前将银屑病关节炎分为五型

1.
非对称性关节炎

此 型最常见，见于
50%
～
70%
患者中，以手、足的远端或近端指
(
趾
)
间关节及跖趾关节多见，膝、髋、踝和腕关节亦可受累。由于伴发腱鞘炎症，受< br>累的指或趾可呈典型的“腊肠指
(
趾)”

2.
远端指间关节炎

此型为典型的银屑病关节炎。约占
5%
～
10%
，常伴有指甲凹陷、

3.
对称性多关节炎
< br>占
15%
。有些临床上与类风湿关节炎较难鉴别，但受侵犯的关
节不及类风湿关 节炎广泛，畸形程度亦较轻。类风湿因子常阴性，类风湿结节罕见。

4.
银屑病脊柱炎

见于
20%
银屑病关节炎患者。可出现骶髂关节炎、韧带骨赘。韧

5.
残毁性关节炎
(arthritis
mutilans)
见 于
5%
患者中，出现手、足、脊柱侵蚀性
和破坏性多关节炎，可引起关节畸形和致残< br>
银屑病关节炎大多伴有银屑病皮损和指
(
趾
)
甲病变。三分之一患者伴炎症性眼病，
如：结膜炎、虹膜炎等。少数患者可与类风湿性关节炎及强直性脊柱炎 重叠。实验室
检查类风湿因子阴性，少数患者类风湿因子阳性者须注意是否与类风湿性关节炎重
叠。病情活动时血沉增快，免疫球蛋白以及血尿酸增高。银屑病脊柱炎患者中
50%
HLA-B
27
阳性。

X
线检查与类风湿性关节炎相似，
但远端指
(
趾
)
间关节最易受累，
骨质破坏严重者，
指
(
趾
)
骨末节远端可有骨质溶解，使之变细、变尖。形成“铅笔头”样。 末节指
(
趾
)
骨近侧端有侵蚀外，骨质增生、膨大，呈帽沿样，伴随着近端指 骨变细，形成“铅笔
帽”样畸形。脊柱受累时，两邻近椎体中部之间的韧带骨化，形成骨桥，对称分布。
骶髂关节炎早期为单侧或非对称性，晚期可发展为双侧骶髂关节

(
四
)
炎性肠病关节炎

在溃疡性结肠炎和克隆病(Crohn’s disease)等炎性肠病中，有
15%
～
25%
可伴有
外周关节炎，以女性居多。关节病变常为单关节或少关节，非对称性 、游走性，以下
肢多发，三分之二患者有膝关节受累，半数累及踝关节。关节炎活动常与肠病活动一