维生素e外用儿童慢性难治性ITP的治疗

2021年1月30日发(作者：脑供血不足症状)
儿童慢性难治性
ITP
的治疗：脾切之外的选择

特发性（或免疫性 ）血小板减少性紫癜（
ITP
）是较常见的血液病，但血液界对其治疗
并没有达成完全 共识。
慢性难治性
ITP
虽然只占总病例的一个较小部分，
但其治疗很具挑战
性，
争议更多。
本文针对儿童慢性难治性
ITP
的治疗方法作一综述 ，
内容包括这些方法的利
弊、效果，以及一些新的进展和前景。

特发性（或 免疫性）血小板减少性紫癜（
ITP
）是一种自身免疫性疾病，特点是循环中
的血小板 被网状内皮系统吞噬（特别是在脾脏中）
。在针对血小板膜上糖蛋白的血小板抗体
的作用下，血 小板遭到破坏。
ITP
可按年龄划分（儿童
/
成人）
，按有无原发疾 病分（原发
/
继发）
，按病程分（急
/
慢性）
。继发性ITP
继发于某种相关疾病，如
SLE
等，本文不作讨论。
慢性难治性< br>ITP
对常规治疗方案反应较差，血小板计数小于
20000/ml
，或有临床 出血表现。
对一项
554
例初诊
ITP
患儿的研究中，
长期 追踪随访示严重的慢性难治性
ITP
约占
4
％～
6
％。
儿

童

ITP
儿童
ITP
通常 是一种良性的、
自限性疾病，
发病于原先体健儿童。
很多情况下发病前曾
有病 毒感染或免疫接种。
ITP
发病率约为
4/10
万。
男女发病率无差 异，
高加索儿童比非裔美
国儿童发病率高。发病率最高的年龄阶段为
2
～5
岁。

ITP
的发病机制没有完全弄清。
一般认为是
B
细胞产生抗血小板抗体包裹于血小板外表
面，导致单核
-
巨噬细胞吞噬血小 板。然而，有些研究者认为
ITP
是由于
T
细胞介导的免疫
反应。还 有人认为
ITP
是由于巨核细胞自身缺陷所致。
ITP
可有前驱疾病，但二者 之间的机
理并没有完全弄清。
56
％成人难治性
ITP
在针对
Hp
治疗后血小板获得明显上升，但
Hp
感
染是否能导致儿童
IT P
还没有报道。
Hp
感染导致
ITP
的发病机制仍不清楚。

一个
ITP
患儿可能体检正常，但多数有瘀点、青肿、紫癜及粘膜出血表现（表
1
）
。全
血细胞计数显示血小板一系降低，常为严重降低，平均血小板体积常增加， 但也有正常者。
血涂片示血小板比正常有所增大，但不是巨大血小板。其他血细胞正常。
ITP
的诊断为排除性诊断。没有一个单独的检查或指标能独立确诊
ITP
。如果 患儿仅血
小板一系减少，
除因血小板减少导致的症状、
体征外无其他异常表现，
那么只需病史、
体检、
全血细胞计数及血涂片就可诊断该疾病。

约
80
％儿童
ITP
能在
6
月内痊愈，这些患儿被诊断为急性
ITP
，余下约
20
％未痊愈的
为慢性
ITP
，这是根据
1996
年美国社会血液病学发表的实用指南划分的，根据这个指南，
ITP
病程超过
6
个月没有治愈就诊断为慢性
ITP
，这些慢性
ITP病例痊愈的时间并不明确。

治

疗

关于治疗的争议 集中于颅内出血。
ITP
患儿颅内出血较少见，但可危及生命。表
2
中治疗措施的制定不仅依据
PLT
计数，而且依据皮肤及皮肤以外的临床表现。如前指出，儿科
血液界尚未有针对
ITP
治疗形成完全共识，
但美国血液学会已制定出针对急 性
ITP
的一个标
准方案（图
1
）
。这个方案中的治疗手段 通常能短时间地升高血小板计数，虽然不是所有患
儿都有效，并且不能看作
ITP
彻底 治愈的手段。

表
1.
儿童
ITP
常见表现

血细胞计数仅血小板减少

前驱症状，通常为病毒性感染

皮肤瘀肿，瘀点和
/
或紫癜

粘膜出血表现，如鼻出血、牙龈出血

青少年女性月经过多


表
2.

ITP
常规治疗方法

治疗

































剂量

静脉丙球





















400mg/kg/
天

连用数天，或






























1g/kg/
天，仅用一天

皮质激素






















2 mg/kg/
天（分次）口服，连
用
2
～
3
周，
然 后
1
周内减停。






























部
分
病
例
需
用
更
高
剂
量
（
4mg/kg/
天）

抗
D-RhO
免疫球蛋白










50mcg/kg/
天，静脉应用；可
能需分次于
2
天内用完
（病人
必须为
Rh
阳性）< br>


图
1.
特发性（或免疫性）血小板减少性紫癜（
ITP
）的治疗，根据美国社会血液学临床实践指南

脾脏切除被认为是慢性难治性
ITP
的一个可行的治疗手段，
并被认为能通过消除血小板
破坏从而治愈ITP
。
一些慢性
ITP
患者
PLT
计数大于
30000/ml
，
并且没有明显症状，
对于这
些患者，
脾切或其他 二线治疗手段弊大于利。
脾切指征应为那些有症状，
有危及生命的出现
可能，或
PLT
计数一直较低并影响了生活方式。目前约以有
50
～
70
％ 患者脾切有效，但小
于
5
岁患儿不建议此种治疗，
因脾脏切除在此年龄段可导 致感染风险增加。
脾切前应接种荚
膜细菌疫苗（如
b
型流感嗜血杆菌、肺炎球 菌、脑膜炎球菌）
，并且脾切后应预防性应用抗
生素。虽然很少有副脾存在，但术前应尽量查清 ，因为副脾未切除可能达不到病情缓解。

慢性难治性
ITP
的治疗

如果
ITP
在初步治疗及脾切后仍有出现症状，
如何治疗尚无定论。
这方面研究仍在继续，
并有少量儿科方面的对这些治疗方法的评价。
这些二线治疗用于脾切后仍 有明显血小板减少
并有出血症状，或不能进行脾切的患儿。这些治疗的风险
-
收益评价 需严肃对待。

一些新的针对难治性
ITP
的治疗方法针对抗原血症、
T
细胞免疫应答（
CsA
）
、或
B
细
胞免疫应答
（
anti-CD20
单抗）
。
下面是对这些慢性难治性
I TP
病人治疗手段的简述。
许多治
疗方式已在成人进行了广泛研究，但儿科研究较少， 或病例报告较少。
然而，
有些治疗方法
现在已在儿童、成人均有临床试验。

6-MP
6-MP
的主要作用是免疫抑制，特别是抑制淋巴细胞。
6-MP
是第一个被发现对慢性难
治性
ITP
有效的药物之一。
6-MP服用后约
8
周出现效果，
但需几个月后才能达到较高的
PLT
计 数。
在
PLT
计数达到较高时，
用小剂量能维持
PLT
计数 。
6-MP
不能使病情达到完全缓解，
但能控制出血，改善生活质量。应用后约
30
％儿童
/45%
成人能使
PLT
达到较高水平。