诸瑛水 肿 概 述

2021年1月30日发(作者：上海肿瘤医院排名)


水

肿

概

述

【概述】

一、概念：
水肿
是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑 、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为
特征的一类病证。
（严重者还可伴有胸水、腹水等。
）

二、沿革：

（一）
.
病名分类

1
．
本病在《内经》中称为“水”
，
根据不同症状分为
风水、石水、 涌水
。

《灵枢·水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如 新卧起之状，其
颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹 水之状，
此其候也”
。

风水
：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失 宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿
以头面为著。

石水
：水肿 病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。

涌水
：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。

2
．
《金匮要略》对水肿称为“水气”
，
《金匮要略》
立有“水气病脉证并治” 专篇
。

以表里上下为纲，分为
风水、皮水、正水、石水、黄汗
等五种类型。

皮水
：由于脾虚湿盛．水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。

正水< br>：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。

黄汗
：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。

从五脏发病的机制及其证候，
分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。

3
．
宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类
。

阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，
舌质淡胖 等。

阳水
：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。

（二）病机治法

1
．
《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关
。并
提出基本治疗原则
。

《素问·水热穴论篇》指出：
“故其本在肾，其末在肺，
”

《素问·至真要大论篇》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”
。

《素问·汤液醪 醴论》提出：
“平治与权衡，去苑陈莝……开鬼门，洁净府。
”的治疗原则。

去苑陈莝
：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。

开鬼门
：
“鬼门”指汗孔，即发汗之意。

洁净府
：
“净府”指膀胱，即利小便之意。

2
．
《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。


“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。
”

3
．
《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：

《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：
“一、面肿苍黑< br>,
是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者， 是
肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。
”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵 经验。

4
．
《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。

5
．明代李梃《医学入门·水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说
。

三、讨论范围
：

水肿在西医学中，是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿， 心性水肿，肝性水肿，营养不良
性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以
肾性水肿
为主。包括急、
慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水 肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。



1
心性水肿常以心悸 、胸痛、气急为主症，可以参照心悸、胸痛、喘证等章节，并结合本篇内容，辨
证施治。其他水肿，可以 用本篇内容与虚劳等病证互参。

【病因病机】

一、病因

（一）
．风邪袭表
：——肺失通调

《景岳全书·肿胀》篇所言：
“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。
”

《医宗金鉴》
：
“风水，得之内有水气，外感风邪”

（二）
．疮毒内犯
：——损伤肺脾

《济生方·水肿》云：
“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。
”

（三）
．外感水湿
——脾阳受困

《医宗金鉴·水气病脉证》曰：
“皮水，外无表证，内有水湿也。
”

（四）
．饮食不节
——脾运失健

多食生冷（鱼腥发物）——脾为湿困

过食肥甘，嗜食辛辣——湿热中阻

损伤脾胃，水湿壅滞，横溢肌肤——水肿

饮食不足——脾胃虚弱

（五）
．禀赋不足，久病劳倦
：——脾肾亏虚

劳倦过度——伤脾

先天禀赋薄弱，久病产后

肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，

纵欲无节、生育过多

水泛肌肤，发为水肿。




二、病机

（一）水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，

（二）病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

风邪犯肺——肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。

外感水湿，脾阳被困——脾失转输，水湿内停，乃成水肿。

饮食劳倦等损及脾气

久病劳欲——肾失蒸化、开合不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。

在发病机理方面，肺 脾肾三脏相互联系，相互影响。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出：
“凡水
肿等证，乃肺脾肾三脏 相干之病，盖水为至阴，故
其本在肾
；水化于气，故
其标在肺
；水唯畏土，< br>故
其制在脾
。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行 。
”

（三）病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

外感风邪——邪袭肺卫；

外感水湿或饮食不节，水湿内生——困遏脾阳；

痈疡疮毒，火热内攻——损伤肺脾；

（四）水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂
。

1
．阴水阳水之间可相互转化：阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚；或因失治、误
治，损伤 脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，
而成本虚标实 之证。

2
．水肿各证之间亦互有联系：阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为 水湿浸渍证。水湿
浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳 不振之证；
甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。湿从热化，可转为湿热壅盛之证；湿热伤阴，则可表 现为
肝肾阴虚之证。此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。

（五）水肿转归，阳水易消，阴水难治


2
阳水易消：
1
、
阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，
病程 短，属表、属实。
2
、若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。

阴水难治：
1
、
阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢 ，属里、
属虚或虚实夹杂，病程较长。
2
、
若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微 ，水气上犯则可出现水邪凌心犯
肺之重证。
3
、若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊 毒内闭，是由水肿发展为
关格
。若肺失通调，
脾失健运，肾失开合，致膀胱气化无权， 可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为
癃闭
。若阳损及
阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢 则可转变为
眩晕
。

病因病机示意图：

风邪外袭，肺失通调

风遏水阻，风水相搏

流溢肌肤

疮毒内归，损伤脾肺

水液代谢受阻

溢于肌肤

外感水湿（久居湿地，冒雨涉水）

脾为湿困

水肿

饮食不节（过食生冷）

水湿停聚不行，泛溢肌肤

房劳过度，内伤肾元

肾精亏虚，肾气内伐，不能化气行水


膀胱气化失常，开合不利

【诊查要点】


一、诊断要点


（一）
．发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。


（二）
．临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。< br>更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。


（三）
．相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。


二、病证鉴别

（一）
．水肿与臌胀的鉴别
：

1
．
共同点
：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。

2
．
不同点
：

主症特点：
臌胀的主症是单腹胀大 ，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻
度肢体浮肿；面色苍黄，面颈、胸部红丝赤缕 、血痣、蟹爪纹。而水肿则以头面或下肢先肿，继及
全身；严重者伴腹大有水，腹壁亦无青筋暴露，面色

白，肤色鲜泽光亮，后期灰黯。

病机特点
：臌胀是由于
肝、脾、肾
功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃
肺、
脾、肾
三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

临床见证
：
鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、
肝癌等；
水肿见于急慢性肾小球肾炎、
肾病综合症、
充血性心力 衰竭等。

理化检查：
鼓胀多有肝功能的异常，腹部
B
超可见肝病变 及腹水；水肿尿常规、血生化、肾
脏
B
超可发现异常。

（二）
．
阳水和阴水的鉴别
：

1
．
病因
：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏
腑亏损。

2
．
病理性质
：阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。阴水 发病缓慢，病程较长，属里、
属虚或虚实夹杂。

3
．
临床特点：
阳水肿多由面目开始，
自上而下，
继及全身，
肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，
兼有寒热等表证，
《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水肿多由足踝开 始，自下而上，继及全身，
肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。
《金匮要略》之 正水、石水多属此类。


三、相关检查

（一）

一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）
、心电图、肝肾
B
超。

（二）

怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。


3
（三）

肾性水肿可再查
24
小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补 体
C3
、
C4
，及免疫球蛋白，
肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴 别原发性或继发性肾脏疾病。

（四）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗 体、双链
DNA
抗体，必要时
进行肾穿刺活检。

【辨证论治】

一、辨证要点：

（一）

水肿病证首先须辨阳水、阴水
。

辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水 气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳
水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、 虚、寒证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并
非一成不变，是可以互相转化的。如阳水久延不退，致正气 日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水
复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳 水论治。

（二）

辨水肿之病因
：

一般而言 ，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿
而伴有咽痛溲赤者， 多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。

（三）

辨病变之脏腑
，在肺、脾、肾、心之差异。

若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；

若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；

若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；

若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。

二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

（一）阳水应以 驱邪为主：
发汗、利水、解毒或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；常
用方法如：疏风清 热，宣肺行水；宣肺解毒，利湿消肿；健脾化湿，通阳利水；分利湿热。可见发
汗、利尿常用，攻逐当慎 用。

（二）阴水当扶正祛邪：
以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、 祛瘀等法。脾
阳虚衰，治当温运脾阳，以利水湿；肾阳衰微，治当温肾助阳，化气行水。
（三）虚实夹杂者攻补兼施：
须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。

三、分证论治
：

（一）阳水

1
．风水相搏证

（
1
）症状：

主症
：

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。

兼症
：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。

苔脉
：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。

（
2
）证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。

（
3
）治法：

疏风清热，宣肺行水。

（
4
）方药：

越婢加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以 去在表之水气；生石膏解肌
清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍，泽 泻、茯苓，以助宣肺
利水消肿。

（
5
）常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍——疏风宣肺；

白术、茯苓、泽泻、车前子——淡渗利水；

石膏、桑白皮、黄芩——清热宣肺。

（
6
）加减：风热偏盛——咽 喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；

若属风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力。

若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水。


4
2
．湿毒侵淫证

（
1
）症状：
主症
：

眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。

兼症：
小便不利，恶风发热

苔脉：
舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。

（
2
）证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。

（
3
）治法：

宣肺解毒，利湿消肿。

（
4
）
：方药：

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中 麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，
连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能前方宣肺利尿，治风水在表之 水肿。后方以银花、野菊花、
蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。后方功能清解热毒，治疮 毒内归之水肿。二方合
用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。

（
5
）常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆——宣肺利水；

银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵——清热解毒。

（
6
）加减：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒；

若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。

3
．水湿浸渍证

（
1
）症状：

主症：
全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。

兼症
：胸闷，纳呆，泛恶。

苔脉：
苔白腻，脉沉缓。

（
2
）证机概要：

水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。

（
3
）治法：

健脾化湿，通阳利水。

（
4
）方药：

五皮饮合胃苓汤。前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、 茯苓皮、生姜皮化湿利水；
后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉 桂温阳化气行水。前
方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利 水之功。主治
水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。

（
5
）常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——化湿行水；

苍术、厚朴、陈皮、草果——燥湿健脾；

桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻——温阳化气行水。

（
6
）加减：

若外感风寒，肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

4
．湿热壅盛证

（
1
）症状：
主症：

遍体浮肿，皮肤绷急光亮。

兼症：
胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。

苔脉：
苔黄腻，脉沉数或濡数。

（
2
）证机概要：

湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。

（
3
）治法：

分利湿热。

（
4
）方药：

疏凿饮子。方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气 从汗而疏解。以大腹皮、茯
苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。用泽泻、木通、椒目、赤小豆， 协同商陆、槟榔通利
二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分 消走泄，使湿
热之邪得以清利，则肿势自消。

（
5
）常用药：羌活 、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——疏风解表，发汗消肿；

猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏——清热利尿消肿；

商陆、槟榔、生大黄——通便逐水消肿。

（
6
）加减：腹满不减， 大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。

若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，

5
宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水。
若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴并见之象。一则水湿潴留而水肿，一则津液亏
耗而口咽 干燥，大便干结。当此之时，滋阴有助水邪之弊，利水又虑伤阴，治疗上颇感棘手，治当
兼顾．可用《伤 寒论》猪苓汤，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪，阿胶滋养阴血，共奏滋阴
清热利水之功。

（二）阴水

1
．脾阳虚衰证

（
1
）症状：

主症
：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。

兼症
：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。

苔脉：
舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

（
2
）证机概要：

脾阳不振，运化无权，土不制水。

（
3
）治法：

健脾温阳利水。

（
4
）方药：

实脾饮。方中干姜、附子、草果，温阳散寒；白术、 茯苓、炙草、姜枣健脾补气；
大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿；木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。本 方功效健运脾阳，以利
水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。

（
5
）常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝——温阳散寒利水；

白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣——健脾补气；

茯苓、泽泻、车前子、木瓜——利水消肿；

木香、厚朴、大腹皮——理气行水。

（
6
）加减：

如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。

若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。

2
．肾阳衰微证

（
1
）症状：
主症：
面 浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。

兼症：
腰部冷痛酸重，
尿量减少或增 多，
四肢厥冷，
怯寒神疲，
面色灰滞或觥白，
心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满 。

苔脉：
舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

（
2
）证机概要：

脾肾阳虚，水寒内聚。

（
3
）治法：

温肾助阳，化气行水。

（
4
）方药：

济生肾气丸合真武汤。肾为水火之脏，缘阴阳互根之 理，善补阳者，必以阴中求
阳，则生化无穷。故济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温 补肾阳，两相配合，
则能补水中之火，温肾中之阳气；真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生 姜温散水寒之
气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温 阳利水，
二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。

（
5
）常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾——温补肾阳；

白术、茯苓、泽泻、车前子——通利小便；

牛膝——引药下行。

（
6
）加减：如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。
治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加泽
泻，茯苓、冬葵子等。

若心悸、唇绀，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻， 宜重用附子，再加桂枝、
炙甘草、丹参以温阳化瘀。

若见喘促、汗出，脉虚浮而数， 是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、
牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。
尚有肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚的复杂病情，证见面色潮红，