生姜红茶减肥法泌尿系统病例教学分析

2021年1月30日发(作者：前列)
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泌尿系统病例讨论

病例
1
尿频、尿急、尿痛

病例
2
肉眼血尿、水肿、乏力

病例
3
水肿、蛋白尿

病例
4
恶心、呕吐、尿少

病例
5
发热、皮疹、少尿

病例
6
腰痛、血尿、蛋白尿

病例
7
皮疹、水肿、少尿

病例
8
浮肿、蛋白尿、少尿

病例
9
水肿、蛋白尿、夜尿增多

病例
10
水肿

病例
1
尿频、尿急、尿痛

张
XX,
女性，
26
岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛

1
个月
现病史
1
个月前无明显诱因出现尿频、尿急、

尿
痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼

血尿，
于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜

下血尿，诊
为

尿路感染”，服用抗菌素（氧氟

沙星，< br>0.4g/d
）
5
天后上述症状好转。
5
天前

患者不明原
因再次出现尿频、排尿不适。为系

统治疗入我院。
病程中无浮肿及少尿。


既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏

史。

体格检查
Bp 120/70mmHg
。眼睑无水肿。咽

部无红
肿。双肺呼吸音清，心率

62
次
/
分、肾

区无叩击
痛，脊肋角及输尿管点压痛（
-
），

双下肢无水
肿。

辅助检查尿常规
：
尿蛋白
-，尿潜血
2+
，
WBC 30
?
40
个
/HP
，细菌计数
167
个
/HP
;
血常规

及便常规
正常。

问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反

复出
现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；

③查
体无明显体征，肾区叩痛（
-
）;④化验有白

细胞及
细菌尿，尿潜血（
2+
），尿蛋白（
-
）。


问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些

辅助检
查？

解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、

发
热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，

血色尿
块；③有无肾结石病史。

为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养

及药
敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下
:
清洁中
段尿培养大肠埃希菌落计数

>105/m
；

双肾彩超：
大小正常。

问题
3
下尿路感染的诊断标准是什么？

解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落

数
>105/m
:②清洁离心中段尿沉渣白细胞

>5
个
/HP
，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培

养阳
性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。

问题
4
本病需与哪些疾病相鉴别
?
解说



①

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症

状，白
细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋

脊角、上输
尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴

有全身感染症
状：寒战、发热、头痛、恶心、

呕吐，食欲不振
等，故有些急性肾盂肾炎患者

的临床表现与膀胱炎
相似，而且两者的临床症

状多有重叠，故仅凭临床
表现难以鉴别，需进

一步做定位检查确定诊断。

临床上鉴别诊断要点：

a.

除
有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明

确的
腰痛和
/
或下腹部痛，脊肋角及输尿管点

压痛，肾
区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。

b.

有
全身感染症状，如寒战、发热
（
体温
＞
38 °C）
、

头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者
多为肾

盂肾炎。

c.

有
多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多

为肾盂
肾炎。

d.

肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致



病菌。

e.

经
治疗后症状已消失，但在停药后又复发

者，或
单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾

炎。

f.

经
治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其

他原
因所致者；或
X
线肾盂造影有异常改变者

为肾盂肾
炎。

实验室鉴别诊断要点：

a.

尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有

少
量蛋白尿
（
微量
-+
）
及白细胞管型者多为肾盂

肾
炎。

b
伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾

盂肾
炎。

c.

输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳

性者
多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。

d.

尿
中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎
；
阴

性者
多为膀胱炎。

e.

血
清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。



②

泌尿系结核

结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要

表现，
常伴有显著的血尿及全身结核病的其他

表现。尿培
养可检出结核菌，而普通细菌培养

阴性，尿沉渣可
检出结核杆菌，泌尿系影像学

检查可发现结核的证
据。但应注意泌尿系结核

常并发继发性非特异性膀
胱炎。因此，若病人

经积极正规的抗菌治疗后尿道
刺激症状仍无

改善，应高度怀疑本病的存在。

③

膀胱肿瘤、肾肿瘤

a.

多
发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。

b.

多
无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，

伴有
或不伴有腰痛。

c.

尿
常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴

性；
尿瘤细胞检查阳性。

d.

行
B
超、
CT
检查可明确诊断。

④

尿道综合征
(acute urethral syndrome)
又称

无菌性尿频、排尿困难综合征



a.
女性患者多见，约占
50%

b.

病
因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过

敏
（
如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、

除臭
喷雾剂的应用
）
有关；亦有人认为可能是

尿路动力
学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌

的共济失调；
还有人认为是下尿路的非感染疾

病
（
如尿道憩室、
异物、尿道口肉阜等
）
所致，

或由尿道腺体慢性炎
症、妇科慢性炎症和慢性

结肠炎所致。大部分患者
是由焦虑性神经官能

症引起。

c.

有
尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼

痛；
患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、

白细胞
增高等全身症状。

d.

无
脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不

明显
<10
个
/HP
;
多次尿细菌培养菌落数

<105/ml
。

e.

用
抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当

分散
注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期

服用安定
片有一定疗效。



问题
5
留尿培养标本有哪些要求？

解说①抗菌药前或停用抗菌药物

7
天后；②尿

液
在膀胱停留大于
6
小时。③留尿后
1
小时内

送培养
或冷藏保存。④留尿时注意无菌操作。

问题
6
本例内科治疗措施有哪些？

解说

①

一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增

加
促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②

抗感染治疗

单剂量疗法：方法如下：
a.
磺胺甲基异恶唑

(SMZ)2.0g
、甲氧苄氨嘧啶
(TMP)0.4g
、碳酸

氢钠
1.0g,
一次顿服
(
简称
SP3
单剂)
。
b.
氟哌

酸
0.6g
，一次顿服。c.
羟氨苄青霉素
3.0g
，

一次顿
服。
d.
氧氟沙星
0.4g,
一次顿服。
e.
阿莫

西林
3.0g
，一次顿服。

单剂疗法注意事项：
a.
大多数膀胱炎病人经大

剂量
单剂抗菌治疗后，
1
?
2
天尿菌就可转阴，

但必须
于治疗后追踪
6
周，如有复发，则多为
肾盂肾炎，应予抗生素
2
?
6
周；
b.
单剂疗法

不适
用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机

体免疫力
低下者、复杂性尿路感染及上尿路感

染患者。


短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑

2
片
,
每日2
次；阿莫西林
0.5g,
每日
4
次；氧氟沙

星
0.2g,
每日
3
次。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎

的诊
断、鉴别诊断及治疗的思维程序，严格掌

握诊断标
准，在治疗上应避免乱用抗生素，以

避免给患者带
来不必要的经济负担和医源性

抗生素耐药。

俣昊）

病例
2
肉眼血尿、水肿、乏力

董
XX
，
女性，
57
岁。

主诉发现肉眼血尿
29
年，间断水肿
10
余年
,


乏力
2
个月

现病史缘于
29
年前

感冒”后出现肉眼血尿，

为全
程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿

痛及发
热、寒战，最高体温

39
C,
就诊于九

台镇医院”化
验尿蛋白
2+
、红细胞及白细胞

高，诊断为肾炎”
予以青霉素等药物治疗后

上述症状消失，复查尿常
规仍尿蛋白

开始间断出现双下肢水肿，诊断为

2+
，此

慢性

后多次复查尿蛋白
2+
，有时潜血阳性。
10
多

年前
肾小球肾炎”，间断用中药治疗。
20
个月前下

肢
水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于

汽车

厂职工医院”，测血压
170/100mmHg,
化验尿

蛋白
2+
、血肌酐超过
200 mol/L
，予以降压、

排毒、对
症治疗
1
个月，病情好转，复查肾功

能指标无明显
变化。
2
个月前开始出现乏力，

有时恶心， 复查血
肌酐
860
卩
mol/L
，为系统治

疗入院。病程中有皮
肤瘙痒，偶有头晕。

既往史身体健康。

体格检查
T 36.7
C
，
P 60
次
/
分，
R16
次
/
分，

Bp
190/100mmHg
。中度贫血貌，眼睑无水肿，
双肺未闻及干湿 音，心率

60
次
/
分，律整，腹

软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，

双
肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。


辅助检查血常规

WBC 6.0X 109/L
、
RBC

2.56
X
012/L
、
HGB 83g/L
、
PLT 177.0
X
09/L
;
尿
常规

PRO 3+
、
BLD 2+
、
LEU 1+
、
WBC 65.7/HPF
、
EC
28/HPF
、
BACT 1402.4/HPF
;
肾功能

CRE 860
卩

mol/L
、
BUN 25.1mmol/L
、

UA 680.6
卩

mol/L
CO2CP 15.5mmol/L
;
血钙

2.08mmol/L
。

问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①中年女性；②病程长；③以

慢性
肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、

水肿、
高血压及肾功能异常；④化验有贫血、

酸中毒及低
钙。

问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些

辅助检查？

解说应追问的病史：①有无反复尿路刺激征及

夜尿
增多；②有无光过敏、反 复口腔溃疡、关
节痛等继发肾病表现；③有无胸闷、气短、呼

吸困
难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无

高血压、
糖尿病家族史；⑥有无肾毒性药物服

用史；经追问
病史得知该患者无反复尿路刺激

征及夜尿增多，无
光过敏、反复口腔溃疡、关

节痛等继发肾病表现，
无胸闷、气短、呼吸困

难，无肝病病史，无高血
压、糖尿病家族史，

无长期服用冠心苏合丸、解热
镇痛剂等肾毒性

药物服用史。


为明确诊断，应做以下检查：
24
小时尿蛋白

定
量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无

机磷、
乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋

白电泳、胸
片、心电、腹部超声等。结果如下：

胸片示两肺纹
理增强，余无异常；心电图正常；

彩超示左肾大小
80
x
40mm
、右肾大小

78
X
38mm
，双肾实质回声增
强，其内结构欠

清，双输尿管无扩张，
CDFI
:
双肾
内血流减

少
,
膀胱未见异常；
24
小时尿蛋白定量
1.35g
；

尿培养无菌生长；血磷

2.11mmol/L
;
甲
状旁

腺素
27.84pmol/L
;
肝功能、血糖、血脂、蛋

白电泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、
梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。


问题
3
结合该患者病史特点，临床诊断首先考

虑的
是什么？其诊断依据是什么？原发病诊

断及依据是
什么？需与哪些疾病鉴别？

解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒

症
期），其依据：①病史长；②化验肾功能血

肌酐超
过
7 07
卩
mol/L
;③泌尿系彩超提示双肾

缩小，血
流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸

中毒及甲状旁
腺素升高。

原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者

有慢
性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、

高血压
及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医

院诊断此
病，无其他继发肾病表现，血

丫球蛋

白不咼，咼
血压病史短，无咼血压家族史，排

除其他继发肾
病。

需与下列疾病鉴别：

①

慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感

人
群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞

高；但
此病先累积小 管后损害小球，故尿改变
轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺

激
征，彩超提示双肾非对称缩小，患者

29
年

来多次
查尿常规尿蛋白
2+
，不支持此病，但

慢性肾脏病
常合并尿路感染，本患者尿培养无

菌生长，一方面
不能除外假阴性结果，另一方

面考虑可能肾小球基
底膜屏障受损后尿白细

胞漏出。


②

高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，

但
一般高血压需
10
年以上才出现肾损伤，先

表现肾
小管损害后有肾小球损害，临床表现为

尿蛋白量相
对减少，尿比重可减低，尿酸多升

高，但患者发现
高血压不到

2
年，无高血压家

族史，尿蛋白较
多，均不支持。该病与原发慢

性肾小球肾炎主要鉴
别点如下表：

表
3-1
高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要

占

八、、

高血压肾病慢性肾小球肾炎

病史高血压病史及家族史肾炎病史

年龄中老年多见中青年多见



咼血压与尿异常先后关系先有长期咼血压而

后有尿
改变先有尿改变或与高血压同时出现

贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重

肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球

损害在
先或小球小管功能同时损害

尿常规尿蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞

较多

肾外其他并发症眼底、心脑血管并发症重眼底

改变
较轻

肾功能损害相对轻相对明显

③

其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，

该
患病史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点

及瘀
斑，无光过敏及关节肿痛，
Y
球蛋白不高
,
可排
除，必要时查抗核抗体等检查明确。

问题
4
我国及
K/DOQI
对慢性肾衰的分期如

何？

解
说



表
3-2
我国
CRF
分期

CRF
分期肌酐清除率

(
ml/min
)
血肌酐

(
卩
mol/L
)
血肌酐

(
mg/dl
)
说明

肾功能代偿期
50
?
80133
?
1771.6
?
2.0
相当

于
CKD2
期

肾功能失代偿期
20
?
5 0186
?
4422.1
?
5.0
相

当于
CKD3
期

肾功能衰竭期
10
?
2 0451
?
7075.1
?
7.9
相当

于
CKD4
期

尿毒症期
V
10
>707
>
8.0
相当于
CKD5
期

表
3-3
美国肾脏病基金会

K/DOQI
专家组对

CKD
分期的建议

分期特征
GFR
水平
(
ml/min
)
防治目标
-
措施

1
已有肾损害，
GF R
正常》
90CKD
诊治，缓解



症状；保护肾功能

2GFR
轻度减低
60
?
89
评估、减慢
CKD
进展；

降低
心血管病患病危险

3GFR
中度减低
30
?
59
减慢
CKD
进展；评估、

治疗
并发症

4GFR
重度减低
15
?
29
综合治疗，透析前准

备

5ESRD
（肾衰竭）
V
10
如出现尿毒症，需及

时替代
治疗

问题
5
肾性贫血的原因应考虑哪些？

解说可从以下几方面考虑：①主要是肾产生红

细胞
生成素减少；②铁的摄入减少；③血液透

析过程失
血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细

胞生存时间缩
短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋

白质；⑦尿毒症毒
素对骨髓的抑制等。

问题
6
本病例的治疗措施有哪些？

解说

①

针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾
小球已硬化，针对慢性肾小球 肾炎已无特殊治

疗。


②

避免或去除疾病加重的因素如及时有效地

控制
高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物

等。

③

营养治疗蛋白的摄入量

0.6
?
0.8g/
(
kg
?
),
如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适

量的必
需氨基酸或
/
和

a
酮酸，以优质蛋白为

主，磷摄入
量
v
600
?
800mg/d
，热量摄入量

30
?
35kcal/
(
kg d
)
。

④

药物治疗
a.
纠正酸中毒；
b.
高血压的治疗
;
c.
贫
血的治疗；
d.
低钙血症、高磷血症的治疗
;
e.
防治
感染；
f.
如不同意替代治疗可采取口服

吸附疗法和
导泻疗法。

⑤

替代治疗
a.
血液透析；
b.
腹膜透析；
c.
肾移

植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透

析暂
时不同意透析可先行动静脉内痿手术为

透析做准
备。

案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎、

慢
性肾衰竭
-
尿毒症期的病例，通过本病例可以

掌握
慢性肾衰的诊断流程。


①

根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示

双
肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、

酸中毒
及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊

断慢性肾衰
竭。

②

通过化验肾功能血肌酐超过

707
11
mol/L
可

以
判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替

代治
疗。

③

综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢

性
肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分

慢性肾
小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无

典型症状，而
是以肾功能异常而首次发现，尤

其是年轻男性患
者，原来身体素质较好，未定

期体检，短期发现疾
病即为尿毒症，无其他继

发肾病表现，常常是慢性
肾小球肾炎导致的慢

性肾衰竭，这就要求我们要加
强宣教，定期体

检，争取早期发现疾病，早期诊治
及预防，定

期随诊，提前为替代治疗做准备。



（
陈燕
）

病例
3
水肿、蛋白尿

黄
XX,
女性，
67
岁


主诉尿中泡沫增多、水肿

1
个月

现病史
1
月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，

伴水
肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明

显，休息
后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉

眼血尿，无尿
频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸

困难。
3
天 前就诊
检查：尿蛋白
3+
，潜血
2+
，

红白细胞正常；血白
蛋白
25g/L,
总蛋白
52g/L
；

甘油三酯
1.82mmol/L
，低密度脂蛋白胆固醇

3.96mmol/L
'
高
密度脂蛋白固醇

0.87mmol/L
；

泌尿系
B
超未见异
常。患者
3
个月前检查尿常

规正常。

既往史身体健康

体格检查
Bp 130/80 mmHg
，全身浅
表淋巴结
未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无

异
常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳

性，双
下肢中度水肿。


问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①老年女性；②病程较短；③ 以水
肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低

蛋白血
症。

问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些

辅助检
查？

解说应追问的病史：①该患者是否有糖尿病、

乙型
肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、

皮疹及
关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳

嗽、咳痰及咳
血，有无皮肤等局部感染；④是

否有少尿，肢体红
肿等症状。经追问病史得知

该患者无糖尿病及乙型
肝炎病史，无明显周身

骨痛、关节痛及发热，皮肤
黏膜无皮疹。水肿

前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染
症状，近期尿

量减少，
24
小时尿量约
800ml
，无肢
体红肿



为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功

能、
肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、

24
小
时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、

血补体
C3
、
C4
、肿瘤因子、凝血常规、胸片、

肾穿刺活检
等。结果如下：血常规：

WBC

8.5 >109/L
,
NE 0.71
,
HGB 110g/L
;
肝功能、

肾
功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物

正常；
24
小时尿蛋白定量为
5.6g
;
血浆蛋白

电泳丫球蛋
白正常；抗核抗体未见异常；血补

体
C3
、
C4
正
常；肿瘤因子及凝血常规正常；

胸片未见明显异
常。入院后完善相关准备后行

B
超引导下经皮肾穿
刺活检病理回报
：
全片共

19
个肾小球，
1
个球性硬
化基底膜节段性增

厚，上皮侧可见少量钉突形成，
上皮下可见嗜

复红物质沉积。免疫组化
lgG(+)
，
符合膜性肾

病
I-II
期。

问题
3
结合该病例特点，该患者应考虑为何

病？诊
断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴

别诊断？

解
说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为

该患者
存在

三高一低”症状：①
24
小时尿蛋白
定量大于
3.5g
;②血浆白蛋白小于
30g/L
:③ 水
肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂

血症。
该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜

性肾病。


原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病

综合
征，需要鉴别诊断的疾病有：

①糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几

种疾
病是引起老年继发性肾病综合征的常见

原因，本例
患者无糖尿病病史，血糖正常，不

考虑糖尿病。肾
脏淀粉样变性约占老年肾病综

合征的
15%
，其中大
部分继发于多发性骨髓瘤

或慢性感染性疾病，肾脏
病理可见淀粉样物质

沉积，根据病理结果，不支持
本病。另外，
7%
?

20%
的老年肾病综合征与恶性肿
瘤有关，发病

机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉
积在肾

小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于
肺

癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者

无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤

的可
能。

②系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人
亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、

口腔
溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，

丫球蛋白
多高于正常，补体

C3
降低，抗核抗

体阳性，肾脏
病理可见多种免疫复合物沉积，

呈现满堂亮”，根
据该患者临床症状、体征及

辅助检查不支持本病。


问题
4
老年人原发性肾病综合征的病理类型

多表现
为什么？膜性肾病的治疗及预后如

何？

解说以膜性肾病最常见
(54%)
，其次为微小病

变型
(19%)
，系膜增生性肾小球肾炎
(10%)
，

膜增生性肾
小球肾炎
(8%)
，其他如肾小球硬化

等
(9%)
。

其中微小病变型激素治疗效果较好，

积极行肾

穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指

导治
疗及判断预后均有很大的价值。一般状况

好，无肾
脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺

活检。

膜性肾病常呈缓慢进展，约
60%
?
70%
的早期

膜性
肾病患者倘未出现钉突
)
经糖皮质激素和
细胞毒药物治疗后可达到临床 缓解。此外，血

管紧
张素
II
受体阻滞剂
(ARB)及血管紧张素转

换酶抑制
剂
(ACEI)
对减轻肾小球的高滤过状

态、减少尿蛋
白、保护肾功能有肯定的益处。


问题
5
肾病综合征常见的并发症有哪些？

解说①感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊

乱及
应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部

位的顺序
为呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、

栓塞性并发
症：肾静脉血栓最为常见，此外肺

血管血栓、下肢
静脉、下腔静脉、冠状血管及

脑血管血栓也不少
见；③急性肾衰竭：因有效

血容量不足而致肾血流
量下降，

诱发肾前性氮

质血症，经扩容、利尿后
可得到恢复；④蛋白

质及脂肪代谢紊乱。该患目前
通过追问病史，

查体及辅助检查考虑无明显合并
症。

问题
6
肾病综合征应如何治疗？决定预后的

因素有
哪些？

解说①一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮

食］
0.8
?
1.0g/
(
kg d
)
］，保证热量。②对

症治疗：
水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用



利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降

低尿
蛋白，可应用

ACEI
及
ARB
等药。③主

要治疗：抑
制免疫及炎症反应，应用糖皮质激

素，原则为起始
足量，缓慢减药，长期维持；

同时应用细胞毒药
物，如环磷腺苷、环孢素等。

④中医药治疗：应用
雷公藤多甙等。⑤防治并

发症：积极防治感染；应
用抗凝药及抗血小板

聚集药预防血栓栓塞性并发
症；

发生急性肾衰

竭时应用袢利尿剂，积极治疗
原发病，碱化尿

液等，必要时应做血液透析。

决定预后的因素有：①病理类型：一般来说，

微小
病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾

炎的预后
好，微小病变型肾病易复发，早期的

膜性肾病仍有
较高的治疗缓解率，

晚期虽难以

达到治疗缓解，
但病情多数进展缓慢，发生肾

衰竭较晚，系膜毛细
血管性肾小球肾炎及重度

系膜增生性肾小球肾炎疗
效不佳，

较快进入慢

性肾衰竭。②临床因素：大
量蛋白尿、高血压

和高血脂均可促进肾小球硬化。
③存在反复感

染、血栓栓塞并发症者影响预后。

案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例
,
通过此病例可以让学生了解肾病综合征的诊

断流
程：①通过

三高一低”症状可诊断为肾病

综合
征；②排除容易合并的继发性因素，如系

统性红斑
狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临床

上经常表现为
肾病综合征；③最好进行肾活

检，明确病理诊断；
④判断有无并发症。值得

强调的是肾病综合征的治
疗及判断预后主要

依靠病理，因此行肾脏病理检查
至关重要。


（王红月）

病例
4
恶心、呕吐、尿少

王
XX,
男性，
27
岁。

主诉恶心、呕吐
10
天，伴尿少
2
天。

现病史缘于
15
天前因

感冒”自服解热镇痛药

（具
体药名不详），同时就诊于当地诊所，未

行系统检
查，静点加替沙星
0.2g
，日二次，连

用
3
天，流
涕、咽痛等症状好转，但

10
天前
始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物

为胃
内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼

眶痛，就
诊于

九台市医院”，考虑为

胃肠炎”, 口服健胃
消食片等，恶心、呕吐未见好转，近

两天来尿量明
显减少，
24
小时尿量约
200ml
，

为求进一步诊治今
日到我院门诊，

化验尿蛋白

1 +< br>、尿潜血
1+
，血
肌酐为
540
卩
mol/L
，以

肾

功能衰竭”收入院。
病程中无肉眼血尿、尿频、

尿急、尿痛及发热，睡
眠尚可，大便正常。


既往史无特殊记载。

体格检查
T 36.7
C,
P 70
次
/
分，
R 16
次
/
分
,
Bp
140/90mmHg
，无贫血貌，眼睑无水肿，

双肺未闻及
干湿音，心率

70
次
/
分，律整，腹

软，无压痛，
肝脾未触及，各输尿管点无压痛，

双肾区叩痛阳
性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规

WBC 6.0X 109/L
、
RBC

3.66
X
012/L
、
HGB 123g/L
、
PLT 177
X
109/L
;
尿
常规

PRO 1+
、
BLD 1+
、
GLU 1+
、
WBC 10.7/HPF
、
EC
28/HPF
、
BACT 1402.4/HPF
、

尿比重
1.010
、上皮
细胞管型
2
?
3/HPF
;
肾
功能

CRE 540
卩

mol/L
、
BUN 15.1mmol/L
、
UA
430.6
卩

mol/L CO2CP 19.5mmol/L
;
离子

Ca
2.18mmol/L
。


问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①青年男性；②病程短；③以

恶
心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少

为主要
表现；④化验有轻度贫血、肾功能改变。

问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些

辅助检
查？

解说应追问的病史：①既往有无慢性肾脏病

史；②
有无发热、头痛、眼眶痛等表现；③有

无胸闷、气
短、呼吸困难等心衰表现；④有无

尿频、尿急、尿
痛及肉眼血尿等；⑤有无肝病、

高血压、糖尿病家
族史；⑥有无上腹部疼痛、

反酸、暧气及黑便等。
经追问病史得知该患者

既往无慢性肾脏病史，无肝
病病史，无高血压、

糖尿病家族史，无上腹部疼
痛、反酸、暧气等，

无尿频、尿急、尿痛及肉眼血
尿等，无发热、

头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气
短、呼吸困



难。

为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、

血
糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清

蛋白电
泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超

声、肾图
等。结果如下：血尿素氮为
15mmol/L
,
血肌酐 为
650
卩
mol/L
，血钾
5.85mmol/L
，血< br>
钙

2.10mmol/L
，血磷

1.81mmol/L
;
肝功能、

血糖、
血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝

抗体、梅毒
螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出

血热抗体阴性；
胸片示两肺纹理增强，余无异

常；心电图正常；彩
超示左肾大小
120
x
50mm
、

右肾大小
110
X
48mm
，双
肾实质回声增强，

双输尿管无扩张，
CDFI
:
双肾内
血流较丰富，

膀胱未见异常；肾图：左右肾排泄功
能缓慢，

功能中度受损，呈梗阻型肾图。

问题
3
结合该患者病史特点，临床诊断首先考

虑的
是什么？其诊断依据是什么？病因考虑

是什么？需
与哪些病因鉴别？

解说该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭

尿期），其依据：①病史短，
24
小时尿量少

（少



于
400ml
:②化验肾功能血肌酐超过正常，且

绝对
值每日平均增加大于

44.2
卩
mol/L
③泌尿

系彩超
提示双肾增大，血流较丰富；④无贫血，

无低钙高
磷；⑤肾图示左右肾排泄功能缓慢，

功能中度受
损，呈梗阻型肾图。

其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾

炎），
其依据：

①

患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药

物
史；②轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比

重尿；
③既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、

糖尿病
史。

需与下列病因相鉴别：

①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食

欲不
振
10
天，有血容量减少的因素，可考虑

肾前性因
素所致的急性肾衰竭。

肾前性急性肾

衰竭的常见
病因是各种原因导致的有效动脉

血容量减少和肾内
血流动力学改变等引起肾

灌注减少，肾小球滤过率
降低，但不存在肾实

质损害。肾前性急性肾衰竭少
尿时，血浆尿素

氮与肌酐比值不成比例增加，尿比
重大于



1.018
，该患者这点不支持肾前性因素所致的

急性
肾衰竭。

②

肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急

性尿
路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿

道任一水
平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺

肥大等。病史
中可出现突然尿量减少或无尿交

替，肾绞痛，下腹
部疼痛，肾区叩击痛阳性，

膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和
X
线检查

可帮
助诊断。

③

其他肾实质性因素如肾综合征出血热，

此病

是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，

和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头

痛、腰痛、眼眶痛即

三痛”现象，血常规示白

细
胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性，

该患者
有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持

此病。

问题
4
本病例的治疗措施有哪些？

解说


鼠

为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、

出血

①

纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用

影
响肾灌注或肾毒性的药物，

适当补液后应用

利尿
剂，积极处理感染等因素，记

24
小时出

入量。

②

维持体液平衡每日补液量应为显性失液量

加上非显性失液量减去内生水量，

临床每日大

致的补液量，可按前一日尿量加

500ml
计算。

③

饮食和营养蛋白的摄入量为

0.8g/
(
kg d
)
，

对
高分解代谢或接受透析的患者可适当放宽。

每日热
量摄入量为
35kcal/
(
kg d
)
，主要由

碳水化合物
和脂肪供应，尽可能减少钠、钾、

氯的摄入量。

④

维持电解质酸碱平衡

a.
纠正酸中毒；
b
纠正

高
钾血症的治疗。

⑤

透析治疗
a.
血液透析；
b.
腹膜透析。

⑥

恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能。

案例短评这是一个典型的急性肾衰竭

-
少尿期

的病
例。通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊

断流程。
①根据：病史短、发病急、

24
小时



尿量约
200ml
、血肌酐高，且绝对值每日平均

增加
大于
44.2
卩
mol/L
,
泌尿系彩超提示双肾增

大，化
验无贫血、无低钙高磷，肾图示左右肾

排泄功能缓
慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图

等急性肾衰竭的
表现诊断急性肾衰竭（少尿

期）；②通过化验肾功
能血肌酐超过正常，适

当补液后应用利尿剂，注意
观察

24
小时出入

量，尿量无增加趋势，且血肌酐
在不断升高，

需考虑透析治疗；③综合病史，体征
及辅助检

查认为急性肾衰竭的病因诊断为药物引起
的

急性间质性肾炎。值得注意的是：引起急性肾

衰竭的病因可分为肾前性、肾性、肾后性，其

中肾
后性因素通过影响学检查较容易诊断，

肾前性和肾性因素需要详细询问病史，

对

如病史

不清楚，考虑肾前性因素时可行补液试验，即

输液
5%
葡萄糖溶液
250ml
后，用速尿
40
?

100mg
，以观
察输液后循环系统负荷情况，

如

补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支

持肾
前性因素。肾性急性肾衰竭可见于急进性

肾小球肾
炎、急性间质性肾炎、全身疾病肾损

害如狼疮肾
炎、紫癜性肾炎等，要根据特殊病

史、化验检查及
肾活检可鉴别。抗生素及解热



镇痛药引起肾性急性肾衰竭临床上较常见，这

就要
求我们要加强宣教，避免乱用药物，尤其

是老年
人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重患

者，争取早
期发现疾病，早期诊治及预防，定

期随诊，降低急
性肾衰竭发病率，提高治愈率。

催明姬
）

病例
5
发热、皮疹、少尿

王
XX
，
男性，
72
岁。

主诉发热、周身皮疹
9
天，水肿、少尿
3
天。

现病史
12
天前因胆囊炎发作在当地医院静点

头孢
曲松< br>（
具体用量不详
）
。于用药第
3
天开始

发热
（具体体温不详），并见周身密集分布的

粟粒大小
红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼

痛，经抗过敏
治疗（具体不详）后体温逐渐下

降
,
皮疹色泽略
浅。入院前
3
天开始出现眼睑

水肿及肉眼血尿，尿
量减少，每日约

300ml
，
伴恶心、呕吐。门诊尿常规示

RBC 3+
,
PRO 3+
，
以肾炎

收入院。


既往史胆囊结石病史
6
年。无肝炎、结核病史

及其
接触史。

体格检查

Bp 140/80mmHg
，
T 37.7
C,
P 89
次
/
分，
R 21
次
/
分。神志清楚，双眼睑水肿。

周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅

淡，无
脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率

89

次
/
分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫

非氏
征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，

双侧肾区
叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查尿常规：白细胞
2
?
4/HP
，红细胞满

视野
/HP
，蛋白（
++
），比重
1.012
。血常规：

WBC 17.6
X
109/L
，
N0.797
，
E 12.3%
，
Hb 115g/L
。
血生化：
BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0
（
1 mol/L
UA 855
口

mol/L
，
GLU
（空腹）

5.79mmol/L
。血
离子、免疫球蛋白、补体正常。

抗核抗体及
ANCA
阴性。彩超示左肾

12.3 >5.6 >5.2cm
，右肾

12.1 >5.3 >5.1cm
;
胆

囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见

18
个肾小
球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间质

可见
较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒

细胞、单
核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区域

浊肿，空泡变
性，肾小管管腔明显变窄，间质

纤维轻度增生。


问题
1
本病例的特点是什么？

解说①老年男性，病史短；②起病前有明确的

头孢
类抗生素用药史；③以发热、皮疹、关节

痛为首发
表现，随即出现水肿、少尿、肉眼血

尿及胃肠道症
状；④尿常规提示血尿、蛋白尿

（
++
）及低比重尿；肾功及彩超提示肾功能严

重
受损，双肾增大；肾脏病理示急性肾间质改

变；血
嗜酸性粒细胞计数升高；肾彩超示胆囊

结石、胆囊
炎。

问题
2
本病例的主要诊断思路是什么？

解说这是肾内科常见的一类病例，

其关键点在

于
肾功能衰竭。

围绕这一核心，首先，应鉴别该肾功能衰竭的

性质
为急性还是慢性。因为该病例病史短，短



期内肾功能急剧恶化，伴少尿，故急性肾功能

衰竭
可能性大。查体及辅助检查提示血尿、蛋

白尿及低
比重尿，无贫血，双肾体积增大，进

一步支持了急
性肾衰竭的诊断。

其次，应进一步明确急性肾衰竭（
ARF
）的病

因。
ARF
的病因分为肾前性、肾性及肾后性。

结合本病例特点，鉴别如下：

①

肾前性
ARF
是各种病因导致肾脏血流灌注

不足
而引起的功能性肾衰竭，通常具有导致肾

脏缺血的
明确病因，如脱水、失血、休克、严

重心力衰竭、
严重肝功能衰竭或严重肾病综合

征等。

②

肾后性
ARF
指尿路梗阻引起的
ARF
，多由

尿路器
质性疾病引起，如尿路内、夕卜肿瘤，尿

路结石、
血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大

等，但也可由
尿路功能性疾病导致（如神经原

性膀胱）。

以上两点在本病例中均无典型提示，

故可能性

不
大。



③

肾性
ARF
是肾实质性病变导致的

ARF
，包

括肾
小管性、肾间质性、肾小球性以及肾血管

性病变。
常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）

或肾中毒
（药物、生物毒素、重金属等中毒）

后发生，也常
由药物过敏或感染引起。

本病例合并有明确的药物过敏史，故为肾性

ARF
，具体表现为急性过敏性间质性肾炎合并

急性
肾衰竭。

问题
3
常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理

表现
如何？

解说

①以肾小管
-
间质受累为主者

a.
急性肾小管坏死：可由氨基甙类、头孢菌素

类、
四环素、二性霉素
B
、羧苄青霉素、氨苄

青霉素、
大剂量青霉素等导致。

主要病理表现为近端肾小管上皮变性、坏死、

基底
膜断裂及间质水肿；重症病变可累及远端

肾小管，
甚至肾小球。



b
急性过敏性间质性肾炎：常由青霉素族（如

半合
成青霉素、新型青霉素
I
、
U
、山、青霉

素
G
、氨苄
青霉素等）及头孢菌素类等导致。

在病理上呈肾间质变态反应性炎症变化，表现

为肾
间质高度水肿，多数嗜酸性粒细胞、淋巴

细胞及单
核细胞浸润，
IgG
沿肾小管基底膜呈

线样沉积，常
伴
C3
沉积，同时见肾小管上皮

细胞变性、坏死。

②以肾小球受累为主者可由非甾体抗炎药、

福平、青霉素或青霉胺导致。

病理表现为肾小球肾炎。由于用药不同，其病

变类
型也不相同。利福平可引起新月体性肾小

球肾炎，
消炎痛、青霉素或青霉胺可引起肾小

球轻微病变、
局灶增生性肾小球肾炎、新月体

性肾小球肾炎或膜
性肾病。

问题
4
急性过敏性间质性肾炎的常见临床表

现有哪
些？

解说①全身过敏反应：包括药物热、药疹、全

身淋
巴结肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞计
利

数升高，血
IgE
升高；②肾脏过敏反应：表现

为无
菌性白细胞尿，尿沉渣见嗜酸性白细胞占

1/3
以
上；③肾小管功能减退，重症可导致急

性肾衰竭；
④及时停药，用强的松等免疫抑制

剂或脱敏药物，
可使肾功能恢复，尿量正常。


问题
5
本病例的临床诊断及治疗原则是什

么？

解说临床诊断为急性过敏性间质性肾炎，急性

肾衰
竭（少尿型），药疹，胆囊结石，胆囊炎；

治疗原
则是：①停用头孢菌素类药物，避免加

重肾损害因
素；②抗过敏治疗及糖皮质激素疗

法；③积极排
毒，采用透析疗法；④适当扩容

利尿，支持对症治
疗。

问题
6
急性肾衰竭的透析指征是什么？

解说①少尿或无尿
2
天；②尿毒症症状；③肌

酐清
除率较正常下降超过

50
%
，或在原肾功

能不全基
础上下降超过
15
%
；或血
CRE
升达< br>
442
卩

mol/L
,
BUN
升达

21mmol/L
;④血

K
>
6.5mmol/L
;
代谢性酸中毒，

CO2C
底
13mmol/L
;
有肺水肿、脑水肿等先



兆者

案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过

敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、

诊断
和治疗，从而在临床工作中更加严格地掌

握用药指
征，防止滥用或用药种类过多。

（张立）

病例
6
腰痛、血尿、蛋白尿

李
XX,
男性，
27
岁。

主诉腰痛、血尿
3
周

现病史患者
3
周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水

样，
尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常

规
:
蛋白< br>3+,
潜血
3+
。诊断为急性肾炎，予青

霉素治疗
10
天，尿色一度好转。随后出现恶

心、呕吐、纳差，
再次血尿，尿量明显减少，

血压升高至
150
?
160/100mmHg
，出现上眼

睑水肿，血肌酐明显升
高，血红蛋白

99g/L
。



病程中无咯血
，
体重下降
5kg
。

既往史平素健康，嗜烟
10
年，
20
支
/
日。
体格检查

T 36.2
C,
Bp 150/l00mmHg
。贫血

貌，眼
睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。

辅助检查尿常规：蛋白
2+
，红细胞满视野；

血色
素
99g/L
;
血沉
42mm/h
;
血肌酐

721
卩

mol/L
,
尿
素氮

35.46mmol/L
，抗

GBM
抗体
150%（
正常值
＜
16%
）
。肾脏
B
超左肾

14cmx 6.3cm X5.2cm
，右肾

13.8cm X6.2cm X5.1cm
。肾活检病理免疫荧光

lgG++,C3++
呈线条样沿肾小球毛细血管袢

（
GCW
）
沉积。光镜可见
44
个肾小球，肾小球

毛细血管严
重破坏，
33
个肾小球有细胞性新

月体形成，
11
个
肾小球有细胞纤维性新月体，

肾小管灶状萎缩，肾
间质灶状淋巴和单核细胞

浸润，小动脉无明显病
变。符合抗

GBM
抗体

型肾小球肾炎。电镜肾小球
毛细血管基底膜大

部分皱缩，上皮足突广泛融合，
肾小囊可见大

量细胞增生，形成细胞性新月体。诊
断为急进

性肾小球肾炎
（
RPCN
）
I
型。



入院后渐无尿，予血透

3
次
/
周，血浆置换
14
次
（
2000 ml
血浆
/
次
）
，给予甲基强的松龙、环

磷酰
胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量

50ml
，肾功
能未能恢复，维持性血透。

问题
1
本病例为何不能诊断为急性肾炎？

解说本例病人初期误诊为急性肾炎，

原因是将

发
病初期出现的肉眼血尿、

蛋白尿和高血压等

症状
作为急性肾炎的诊断依据。但本例病人为

成年人
（急性肾炎儿童多见），临床上无典型

链球菌感
染，无明确的感染后潜伏期；无补体

C3
一过性下
降，不支持急性肾炎。急性肾炎

为一自限性疾病，
而该病人病

10
天左右逐渐

出现少尿性急性肾功能
衰竭。血清抗

体阳性，故可除外急性肾炎。

问题
2
本病例为什么应考虑急进性肾炎

（
RPGN
）

？

解说符合以下几条所以考虑

RPGN
:①表现为

急性
肾炎综合征。②短期内出现少尿和肾功能

进行性恶
化。③肾衰竭同时并发贫血
,B
超双肾


GBM
抗