肺动脉高压症状泌尿系统精讲

2021年1月30日发(作者：瑞蓝注射)

第
14
章：泌尿系统（
32
分）

第一节：尿液检查

一、血尿

（一）概念：

1 .
镜下血尿
：
在高倍显微镜下检查红细胞
>3
个／高倍视野

2.
肉眼血尿：出血量超过
1ml/L

（二）原因
:

初始血尿：前尿道病变

终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变

全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

记忆歌诀
：

终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）

初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）

（三）根据来源分为：


1
、肾小球源性血尿
：
红细胞经肾小球滤过而形成，红细胞有变形性，即红细胞
形态不一，大小不一，全程无痛。

2
、非肾小球源性血尿
：
没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。

注：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别
：
看红细胞有没有变形性

●几种疾病血尿特点
：
（死死记住）

肾肿瘤
：
无痛全程血尿

肾结核
：
终末血尿
+
膀胱刺激征

泌尿系结石
：
活动后腰背痛
+
血尿相继出现























二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：
0-150mg/d
）

（一）概念
:
1.
成人尿蛋白量
>150mg
／
d
称为
蛋白尿
。

2.
超过
3.5g
／< br>d
称为
大量蛋白尿
（肾病综合征）

（二）分类


在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。

生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；

病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿。

蛋白尿分类记忆歌诀：两肾混合一分组

1.
肾小球性蛋白尿：●最常见的蛋白尿。

肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障。

（
1
）损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。

（
2
）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白
以外的 其他大分子蛋白
(
血浆蛋白
)
为主。

2.
肾小管性蛋白尿：见于间质性肾炎，此类蛋白尿不会超过
2
克。

3.
混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼

1

疮；
（混账狼爱吃糖）

4.
溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤；


5.
分泌性 蛋白尿：分泌性
IgA
蛋白尿（分手是为了爱情）
；

6.
组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。

三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。

（一）概念

1.
管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的
。

2.12
小时尿中
>5000
个管型及为管型尿
.
●记忆歌诀：

急性急进肾小红
；
（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）

肾盂间质肾源白
；
（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）

上皮管型小管死
；
（上皮管型见于肾小管受损）

蜡样管型慢肾衰
；
（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）

脂肪管型肾病综
；

颗粒管型全都来
。
（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）

四、白细胞尿，脓尿和细菌尿

白细胞尿：高倍镜下白细胞超过
5
个

细菌尿：培养菌落计数超过
10
5
（
10
万）
/L
第二节
:
肾小球疾病

一、概述

●急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。

（一）发病机制：
免疫

多数肾小球是
免疫介导性炎症疾病

（二）原发性肾小球疾病的
临床
与
病理
分类


1.
原发性肾小球疾病的
临床分类
：



（
1
）急性肾小球肾炎。




（
2
）急进性肾小球肾炎。




（
3
）慢性肾小球肾炎。




（
4
）隐匿性肾小球肾炎。




（
5
）肾病综合征。


肾小球疾病
病理学分类
：



（
1
）轻微病变性肾小球肾炎。




（
2
）局灶性节段性病变。




（
3
）弥漫性肾小球肾炎：

1
）膜性肾病

2
）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。
















②毛细血管内增生性肾小球肾炎
















③系膜毛细血管性肾小球肾炎。


2
















④新月体性肾小球肾炎。


3
）硬化性肾小球肾炎。

4
）未分类的肾小球肾炎



（三）确诊肾病的方式：肾活检。

（四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始。

引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。

急性肾小球肾炎
（
最常见的肾病）

一、病因和发病机制

（
1
）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎

（
2）常因
β
溶血性链球菌
“致肾炎菌株”
（常见为
A
组< br>12
型等）
感染所致
；

（
3
）发病部位： 上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）
。

（
4
） 发病机制：由
β
溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）
。
< br>急性肾小球肾炎
=
上呼吸道感染
+
血尿
+
（儿童）< br>
二、临床表现：


●
1-3
周的上呼吸道感染病史，多见于儿童，
男性多于女性。
< br>1.
肾小球源性血尿（●最突出的临床表现）
：
100%
的患者都有镜 下血尿；

40%
患者可有肉眼血尿。

2.
水肿
：
80%
以上患者有水肿；

3.
高血压
：约
80%
患者出现。

4.
肾功能异常

5.
免疫学检查异常：

（1
）起病初期
血清补体
C3
下降
：
8
周内逐渐 恢复正常者，是肾小球肾炎；超过
8
周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。
（考点）

（
2
）血清抗链球菌溶血素“
O
”滴度可升高，提示其近 期内曾有过链球菌感染，
并不能代表有肾炎
。


三、诊断和鉴别诊断


●急性肾小球肾炎
=
上呼吸道感染 （特别是扁导体）
+
血尿
+C3
下降，
8
周内恢复

诊断困难时用肾活检，临床指征为：



①少尿
1
周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；



②病程超过
2
个月而无好转趋势者；



③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

四、治疗原则


1 .
以休息对症为主
：
因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。

2.
治疗感染：可以用青霉素。

3.
透析治疗
：
最好的方法
。

急进性肾小球肾炎

（一）概念


3

急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎

（二）常见病因及
RPGN
分型：
（必考
1
分）

Ⅰ型（抗肾小球基底膜（
GBM
）抗体型）
：
IgG
及C3
沿肾小球毛细血管壁
呈线
条样沉积；

Ⅱ型（免疫复合物型 ）
：血中存在循环免疫复合物，
IgG
及
C3
呈
颗粒样沉积
于系
膜区和毛细血管壁

Ⅲ型（无免疫复合物型）
：血中存在
抗中性粒细胞胞浆抗体（
ANCA
）阳性

●记忆歌诀：Ⅰ型抗膜线条样、Ⅱ型复合颗粒状、Ⅲ型安卡非免疫
。

（三）诊断与鉴别诊断


●急进性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎（血尿、水 肿、高血压）
+
肾功能短期急
剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）

1 .
诊断：●肾穿刺标本中
50%
以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积
50%
以上）才能确诊
。

2.
鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症

急性肾小球肾炎：没有少尿、无尿；

急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。

（四）治疗原则

：可以短期用激素。

RPGN
进展快， 如能早期诊断，及时予以
强化免疫抑制治疗
，可改善患者预后。

1
.
血浆置换
：
Ⅰ型、Ⅲ型适用
，
是Ⅰ型首选的治疗方法。

2.
甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）
：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好；

3.

细胞毒药物（免疫抑制剂）
：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单 独用，
只有在激素依耐和无效时才用。

慢性肾小球肾炎

（一）临床表现




主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有 水肿、高血压、肾功能不全，
急性肾炎病
情迁延（
1
年以上）
，肾功 能逐步恶化，进入尿毒症。


（二）诊断和鉴别诊断：

●
记忆：慢性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎病情迁延（
1
年以上）

（三）治疗

以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。

不以消除尿蛋白及血尿为目的。

1.
饮食限盐：
慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。

2.
积极控制血压：
尿蛋白小于
1g
／
d
血压控制目标为
130
／
80mmHg
以下

















尿蛋白大于
1g
／
d
，应小于
125
／
75mmHg
）
。

● 记忆：大女人爱我（
25
）亲我（
75
）
，小女人是三（
1 30
）八（
80
）

3.
药物：首选具有保护肾脏的药物< br>ACEI
（但
高血钾，血肌酐大于
350
的不用）


4
肾病综合征

以血尿起病的是肾炎



肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；

●做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎；













蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。

（一）诊断标准：
前两条必备，特别是第一条！

1.
大量蛋白尿（ 尿蛋白定量超过
3.5g
／
d
）
；

●做题时，只 要尿蛋白超过
3.5g
就是肾病；尿蛋白少于
3.5g
就是肾炎。

2.
血浆白蛋白低于
30g
／
L

3.
水肿。


4.
高脂血症。


肾病综合征分型：













（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点

1.
青少年
继发性肾病综合征的原因及特点：

（
1
）
过敏性紫癜肾炎
：好发于
青少年
。

（
2
）
系统性红斑狼疮肾炎
：好发于
青壮年女性
。

（
3
）
乙肝病毒相关肾炎
：可发生在任何年龄。



2.
中、老年
继发性肾病综合征的原因及特点


（
1
）
糖尿病肾病
：是继发性肾病综合征
最常见 的类型
，临表：
水肿和蛋白尿
。
见于
病程
10
年以 上的糖尿病的中老年
。

（
2
）
肾淀粉样变
：肾活 检有
肾内淀粉样物质沉积
，临表：
持续性蛋白尿
。

（
3
）
骨髓瘤性肾病

①
浆细胞恶性增生
；

②临表：
骨痛、扁骨
X
线片可见溶骨表现
；

③
血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有
M
带，尿本周蛋白阳

性。


5

（三）治疗：

首选：糖皮质激素





通过抑制免疫反应及 免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善
肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素 的分泌达到利尿消肿，减少、
消除尿蛋白的目的。

（
1
）
开始用量要足
：
常用药物是泼尼松，
1mg/
（
kg
·d
）
，
常用量为每日
40
～
60mg
清晨顿服 。

（
2
）
足量用药时间要够长：
一般为
6
～
8
周
（短期治疗有效者，
亦应坚持此期限）
，
必要时可 延长到
12
周。

短期治疗无效也要坚持到这个时间！

（
3
）治疗有效者要缓慢减药：
总疗程一般不少于
1
年
，有的 患者需应用更长时
间。

3.
糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：


（
1
）激素敏感用药后病情缓解。


（
2
）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。


（
3
）激素无效。

（四）免疫抑制剂及其他治疗

用于激素依赖用药和激素无效的

（五）
并发症的防治


1
.
感染：最常见的并发症

2.
血栓和栓塞并发症
：
肾静脉（当血浆白蛋白
<20g/L
时提示高凝状态，需抗凝治
疗）
3.
急性肾衰；

4.
脂肪代谢紊乱致心血管并发症。

IgA
肾病

一、概念及诊断依据

以系膜区显著性
IgA
沉积为特征的以系膜 增殖为主要病理改变的一组肾小球疾
病。

●
IgA
肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。

二、临床表现


1.
年轻人常见，
80%
分布在
16
～
35
岁。




2.< br>发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至
1
周内出现血尿。




3.
血尿突出，近
100%
有镜下血尿，
40 %
患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼
吸道、肠道感染相平行。




4.
约
40%
患者可有一过性血
IgA
增高。


●
记忆：一种肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是
IgA肾病。







6




























第四节：泌尿、男性生殖器感染

尿路感染分为：
上尿路感染
（肾盂肾炎
）
：
全身症状
和白细胞管型为主要表现；















下尿路感染
（
膀胱炎
）
：
膀胱刺激征
为主要表现。

一、急性肾盂肾炎

一．病因和发病机制

急性肾盂肾炎最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）

发病机制：
女性多见

（
1
）
上行感染：最常见< br>，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒
力强等原因。

（
2
）血行感染

由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等

（
3
）直接感染




（
4
）淋巴道感染

二．病理解剖

（
1
）肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿
。

（
2
）肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）

三．诊断与鉴别诊断


7

●急性肾盂肾炎
=
发热
+
腰部疼痛
/
肾区叩击痛
+
膀胱刺激征
+
白细胞管型

(1)
真性菌尿的意义
:

清洁中段尿
细菌定量培养：
（杆菌）

≥
10
5
/ml
称为真性菌尿

10
4< br>/ml
－
10
5
/ml
为可疑阳性，需复查

<10
4
/ml
可能为污染

球菌（如链球菌）
： 细菌量在
1000~10000/ml
即有诊断意义

杆菌：细菌量在
100000/ml
即有诊断意义

●记忆歌诀：打高尔夫的比踢足球的工资高
10
倍

(2)
上下尿路感染的鉴别：

上尿路感染（肾盂肾炎）





















下尿路感染（膀胱炎）

一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛







膀胱刺激征

白细胞管型或抗体包裹细菌阳性















阴性

膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性

3
天短程抗菌治疗有效者，但又复发











3
天短程抗菌治疗有效，无复发

四、治疗

1.
主要是用抗生素：
首选喹诺酮类
，
如果没有就选头孢菌素
，
最少要用
2
周
。

去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治 性院内感染及免疫缺
陷者的肾盂肾炎。

二、慢性肾盂肾炎

一．诱因

①
尿路梗阻
：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）
、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，
妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖 而引
起炎症；

②
泌尿系畸形或结构异常
：肾盂、输尿管先天发育异 常，多囊肾，马蹄肾，膀胱
输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；

③
机 体免疫功能降低
：
如长期卧床的慢性病、
先天性或后天性免疫缺陷，
糖尿病，
长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机
体抵抗力下降而易 发生细菌感染；

④
尿道口及其周围炎症

二、病理解剖：

慢性肾盂肾炎：肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症
（
没有累及肾小球
）
。

三、诊断标准

1
、反复发作时间超过半年

2
、有以下三条中的一条
：

①

静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；

②

肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等
；

③
持续性肾小管功能受损：浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、

8

肾小管酸化功能减退
。

四、治疗

1
、两种抗生素联合应用：
2-4
周；

2
、无效 后药敏试验，把敏感抗生素分成
2
—
4
组：轮流应用
2-4
个月。

●做题诀窍：

尿频、尿急、尿痛：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；

肾小球肾炎不会有膀胱 刺激征：做题时，只要出现膀胱刺激征，必须先把肾小球
肾炎排除掉。

●考点：

膀胱刺激征
+
全身症状明显＝肾盂肾炎

膀胱刺激征
+
全身症状不明显
=
急性膀胱炎

膀胱刺激征
+
终末血尿＝肾结核（终末刺激核）

三、急性膀胱炎

一、临床表现

临床表现发病突然，
全身 症状不明显，以膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主
。

二、治疗

抗菌药：分单剂和三日疗法。

四、无症状性细菌尿

1
、患者有细菌尿而无症状者，不需要治疗。

2
、学龄前儿童、老 年人（大于
75
岁）
、妊娠妇女，需要治疗但是不用抗生素治
疗，要用抑菌药 ，不用杀菌。

五、前列腺炎

主要掌握：

一、
急性细菌性前列腺炎
：它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴
部坠胀痛，
禁忌作前列腺按摩或穿刺
！

二、慢性前列腺炎

尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎

并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等

第五节：肾结核（考点）

1
、肾结核绝大多数起源于肺结核；

2
、只要是结核就有低热盗汗；

3
、慢性膀胱刺激征
+
终末血尿＝肾结核。

一．病理



1
、
病理肾结核
：
结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多
发性微小结核病灶
。

特点
：
有结核感染，无症状（但在尿中能查到结核杆菌）
。

2
、
临床肾结核
：


9

特点
：
有结核感染，有症状
。

3
、
肾自截
：

特点
：
肾内有结核杆菌， 但没有膀胱刺激征（输尿管堵塞或断了，结核杆菌进不
到膀胱，膀胱刺激征消失，但是肾里面还有结核杆 菌）
。

4.
膀胱挛缩
：

膀胱容量
<50ml
，就是膀胱挛缩。

二、临床表现：


1
、肾结核最典型的临床表现：慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）肾结核最早出现的临床表现：尿频

2
、
血尿：终末血尿

3
、
脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。

三、诊断

1.
尿液检查

金标准（确诊）
：尿找结核杆菌（尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌）

2.
影像学诊断

（
1
）
银标准：静脉尿路造影（
IVU
）
：
肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性表现）

（< br>2
）
铜标准
：
X
线检查
：见到
病肾局灶或斑 点状钙化影
或
全肾广泛钙化
。

补充：肺结核的
X
线表现：

原发型：哑铃状；

血行播散型：粟粒状；

浸润型：云雾状；

纤维空洞型：垂柳征。

3.
膀胱镜检查

可见膀胱粘膜充 血、
水肿、
浅黄色结核结节、
结核性溃疡、
肉芽肿及瘢痕等病变，
以 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧
输尿管口可呈“洞穴”状
，可
见
混浊尿液喷出
。

注意：
膀胱挛缩容量小于
50ml
或有 急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查
。

四、治疗（考点）

1.
首选抗结核治疗
：主要用于早期

首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。

2.
手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗不少于
2
周
。

（
1
）
肾切除术

①病灶清除术：肾结核闭合性脓肿；


②肾部分切除术：结核病灶局限在病肾一极；

③肾切除术：一侧肾广泛破坏，一侧肾正常；

④肾造瘘术：
一侧肾结核，< br>一侧尿毒症
（先抗结核，
待肾功能恢复，
再行肾切除）
。

●
记忆歌诀：

闭合脓肿病灶清
；


10