肖承悰普外常见疾病诊疗及操作规范

2021年1月30日发(作者：快来月经会不会怀孕)
'.


胆道疾病

胆囊息肉样病变





【

病史采集

】




1
．多为
B
超检查而发现。




2
．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。




3
．无症状。





【

体格检查

】




1
．右上腹可有深压痛。




2
．无体征。





【

辅助检查

】




1
．
B
超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。




2
．较大病灶可作
CT
、
MRI
检查。





【

诊




断

】




1
．胆囊息肉 样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在
B
超检查时无意发现。




2
．
如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、
或合并结石时所出现的
症状与胆囊炎相同。





【

鉴别诊断

】





本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可
能性较大：




1
．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。




2
．直径大于
10mm
的单个粗蒂或宽基息肉。




3
．位于胆囊颈部，
B
超表现为中低回声为主者。




4
．合并有胆囊结石者。





【

治疗原则

】




1
．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定 期
B
超随访，
不用治疗。




2< br>．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于
50
岁或经随访生长较快
者，应行胆囊切除术。




3
．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。





【

疗效标准

】




1
．治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。




2
．好转：非手术治疗、症状减轻。




3
．未愈：未治疗者。





【

出院标准

】





达到治愈标准者可出院。

;.
'.
胆囊炎、胆囊结石





【

病史采集

】




1
．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。




2
．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。




3
．过去有无类似发作史。





【

体格检查

】




1
．全身检查。




2
．
腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、
能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性
腹 膜炎征象。





【

辅助检查

】




1
．普外科术前常规检查。




2
．肝、胆
B
超，口服或静脉胆囊造影。




3
．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。





【

诊




断

】




1
．
反复发作右上腹胀痛或 绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。
发作
时可伴发热，发作间期多无症状或仅表 现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。




2< br>．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、
Murphg
征阳性，约
20 %
～
25%
病
人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。




3
．
B
超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。




4
．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。





【

鉴别诊断

】




1
．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；




2
．急性胰腺炎；




3
．肾绞痛、急性阑尾炎；




4
．肺炎、心肌梗塞。





【

治疗原则

】




1
．非手术治疗：





（
1
）适应证；








1
）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；








2
）无症状的胆囊结石；








3
）作为手术前的准备。





（
2
）方法：








1
）抗感染、解痉、利胆；








2
）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；








3
）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。




2
．手术治疗：





（
1
）手术适应证：








1
）保守治疗无效的急性胆囊炎；

;.
'.







2）反复发作右上腹痛和
/
或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结
石患者；








3
）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；








4
）伴有肝内外胆管系炎症和
/
或梗阻者；








5
）
急性化脓性、
坏疽性或梗 阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急
诊手术。




3
．手术方式：





（
1
）胆囊切除术。





（
2
）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可
经 腹腔镜切除胆囊。





（
3
）胆囊造瘘术。适应于：








1
）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；








2
）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；








3
）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。





（
4
）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。





【

疗效标准

】




1
．治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。




2
．好转：经药物治疗症状及体症基本消失。




3
．未愈：未治疗者。

【

出院标准

】





达到治愈或好转疗效者。

肝内、外胆管结石、胆管炎





【

病史采集

】




1
．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。




2
．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。




3
．粪便及小便颜色改变。





【

体格检查

】




1
．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。




2
．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。





【

辅助检查

】




1
．普外科术前常规检查；可加作
AKP
，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。




2
． 肝胆
B
超、
PTC
或
ERCP
、无休克者可行
CT
检查以帮助确定病因。




3
．术中
B
超、胆道造影或术中胆道镜检查。





【

诊




断

】




1
．
临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、
堵塞的程度及胆道感染的范围和程
度。轻者或发作 间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒
战、高热、黄疸，体检时有右 上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增
大并有明显叩击痛。

;.
'.



2
．
急性发作时白 细胞及中性粒细胞、
血清总胆红素和
/
或直接胆红素、
谷丙转氨酶、
AKP
、尿胆原均可升高。




3
．
B
超、
PTC
或
ERCP
、
CT
显示肝内或胆外 胆管结石






和
/
或胆管扩张。





【

鉴别诊断

】




1
．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。




2
．各种急慢性肝炎。




3
．胆囊炎、胆结石。

4
．硬化性胆管炎。





【

治疗原则

】




1
．治疗方式选择：





（
1
）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。





（
2
）急性胆管炎发作入院者，可先行保 守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期
手术。





（
3
）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（
AOSC< br>）发展患者，
或入院即表现为
AOSC
的患者，
可经
4
～
6
小时准备，
待血压稳定后急诊手术。
如经短期抗感
染，
应用升压药及补充血容量等治疗，
血压仍不稳定者，
则应在积极继续上述治疗的同时急
诊手术；或选用非手术方法，如
PTCD
或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一
步手术。




2
．非手术治疗：





（
1
）一般措施：








1
）抗感染、解痉、降温；








2
）禁食、胃肠减压；








3
）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。





（
2
）非手术胆道减压、取石措施：








1
）
PTCD
；








2
）经内镜放置鼻胆管引流或行
Oddis
括约肌切开取石；








3
）经皮、经
T
管胆道镜取石、引流。




3
．手术治疗原则：





（
1
）尽可能取尽结石；





（
2
）切除肝内的感染病灶；





（
3
）解除胆管狭窄及梗阻；





（
4
）建立通畅引流。




4
．手术方式及选择；





（
1< br>）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄
者可仅做胆总管切 开取石加
T
管引流术。





（2
）
经探查取石后胆管上端通畅，
或虽有结石残留，
但无结石远侧胆管的 绝对狭窄，
而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的
Oddis
括约肌切开成形术、< br>胆总管十二指肠吻合术
或胆总管空肠
Roux - en - y
吻合术。

;.
'.



（
3
）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和
/
或胆管 狭窄者，可
依下列原则选择手术：








1
）结石和
/
或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆 总管通畅者可做左外叶
切除加胆总管
T
管引流术；








2
）结石和
/
或胆 管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开
这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部 胆管盆式成形空肠吻合术；








3
）
结石和
/
或胆管狭窄位于肝门部二、
三级 胆管以上，
手术难以取尽结石，
矫正这部分胆管狭窄者，
可在主要病变部位，
切除狭窄胆管近端部分的肝组织，
显露近端扩
张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻 合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；








4
）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段
Roux- en - y
的旷置
肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。





（
4
）胆总管切开探查的适应证：








1
）既往或现在有黄疸病史；








2
）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；








3
）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm
者。





【

疗效标准

】




1
．治愈：手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。




2
．好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。




3
．未愈：治疗无效者或未治疗者。





【

出院标准

】





达到好转或治愈标准均可出院。

胆管癌和壶腹部癌





【

病史采集

】




1
．贫血、消瘦、进行性黄疸。




2
．右上腹不适、消化不良、发热。




3
．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。





【

体格检查

】




1
．全身检查。




2
．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。





【

辅助检查

】




1
．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、
AKP
、
r-GT
等；




2
．
B
超和
/
或
CT
，必要时加做
MRI
、钡剂十二指肠 低张造影；




3
．
PTC
和
/
或
ERCP
。





【

诊




断

】




1
．
临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，
小便色深，
食欲减退，
体重下降。



2
．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。




3
．
实验室检查可见血清胆红素明显升高，
并有肝功能的改变，
转 氨酶、血清碱性磷
酸酶升高等。

;.
'.



4
．
B
超和
CT
可直接显示肿瘤的部位及大小 或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。




5
．PTC
和
/
或
ERCP
可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累 及胆管的范围。





【

鉴别诊断

】




1
．各种黄疸的鉴别。




2
．胰头癌。




3
．胆总管结石。




4
．硬化性胆管炎。





【

治疗原则

】




1
．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；





（
1
）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。





（
2
）
PTCD
或于梗阻部位进行 气囊扩张和
/
或放置支架管作为内引流。





（
3
）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。




2
．手术治疗：





（
1
）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后< br>做近端胆管空肠吻合术。





（
2< br>）无远处转移，
未侵犯门静脉、
肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周
围癌可行胰十二指肠切除术。





（
3
）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。








1
）
内引流术：
根 据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、
胆管十二指肠吻合、
胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引 流术等。








2
）外引流术（
TCD
）或内外联合引流术（
U
管引流）。





【

疗效标准

】




1
．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；




2
．好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；




3
．未愈：治疗无效或未治疗者。





【

出院标准

】





达到临床治愈或好转疗效者。




甲状腺疾病诊疗常规


甲状舌骨囊肿



【

病史采集

】



1
．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于
5
岁以前。



2
．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。



;.
'.
3
．未发生感染时，一般无自觉症状，并 发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，
形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。



【

体格检查

】



1
．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。



2
．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动， 有时可触及一
条索带自囊肿连向舌骨。



3
．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。



【

辅助检查

】


1
．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、
心 电图。



2
．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。



3
．必要时可行
B
超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。



【

诊断与鉴别诊断

】



根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核
鉴别。



【

治疗原则

】



1
．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘 管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，
以免术后复发。



2
．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。



【

疗效标准

】



1
．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。



2
．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。



3
．未愈：囊肿未切除、症状无改善。



【

出院标准

】



治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。


;.
'.



结节性甲状腺肿



【

病史采集

】



1
．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。



2
．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。



3
．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。



【

体格检查

】



1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活
动程度，注意甲 状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。



2
．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的
霍纳（< br>Horner)
综合征。





【

辅助检查

】



1．血清
TT3
、
TT4
、
FT4
、
TSH测定，以明确是否伴甲亢。



2
．
B
超或
ECT
检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。



【

诊

断

】



1
．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节 质地不均、表
面光滑、无触痛。



2
．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。



3
．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。



4
．甲状腺
B
超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节 可为囊性、实质性或
混合性。
ECT
可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。



【

鉴别诊断

】



结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈
;.
'.
部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。



【

治疗原则

】



1
．非手术治疗：



对结节性甲状腺肿体积小、无症状 、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青
少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制 剂。



2
．手术疗法：



（
1
）手术适应证：



1
）对邻近器官有压迫症状者；



2
）胸骨后甲状腺肿；



3
）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；



4
）并发甲状腺机能亢进者；



5
）疑有恶变者。



（
2
）术式选择：



一般行双甲状腺次全切除 术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧
叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体 尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有
恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。



【

疗效标准

】



1
．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。



2
．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。



3
．未愈：症状未改善。



【

出院标准

】



治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。





甲状腺机能亢进症


;.
'.

【

病史采集

】



1
．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。



2
．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。



3
．是否伴眼征。



【

体格检查

】



1
．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。



2
．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。



3
．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）
、有无心律失常、心脏杂音 、肝肿大，胫
前粘液水肿等。



【

辅助检查

】



1
．测基础代谢率。



2
．甲状腺摄
131I
率，甲状腺素抑制
(
责任编辑：抗癌在线
)




乳腺疾病

急性乳腺炎和乳腺脓肿





【

病史采集

】




1
．多见于初产妇的哺乳期；




2
．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；




3
．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。





【

体格检查

】




1
．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；




2
．脓肿形成后局部可有波动感；




3
．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。





【

辅助检查

】




1
．普外科术前常规检查；




2
．
B
超检查：脓肿形成后，可见液平段；




3
．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。

;.
'.




【

诊




断

】




1
．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；




2
．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人 可
查出波动感，穿刺可抽出脓液；




3
．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。





【

鉴别诊断

】




1
．炎性乳腺癌；




2
．慢性乳腺炎及脓肿形成。





【

治疗原则

】




1
．非手术治疗：





（
1
）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；





（
2
）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；





（
3
）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。




2
．手术治疗：





（
1
）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；





（
2
）手术方式：








1
）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：








2
）
较深的脓肿，
以乳头为中 心作放射状切口；
必要时可做两个切口作对口
引流以保证引流通畅；








3
）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。





【

疗效标准

】




1
．治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合；




2
．好转：症状减轻、或引流脓液减少；




3
．末愈：末治疗者。





【

出院标准

】





达到临床治愈或好转疗效者。


乳腺囊性增生病





【

病史采集

】




1
．多为育龄期妇女发病；




2
．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；




3
．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；




4
．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；




5
．偶有浆液性乳头溢液。





【

体格检查

】




1
．乳房外观正常；




2< br>．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，
可被推动，肿块 可出现于乳房一侧或双侧；

;.
'.



3
．腋窝淋巴结不大。





【

辅助检查

】




1
．近红外线乳房扫描；




2
．
B
型超声波检查；




3．乳腺钼靶
X
线摄片或
ECT
乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活 检。





【

诊




断

】




1
．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；




2
．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、 大少不等、质地不同的结
节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；




3
．腋窝淋巴结不大。





【

鉴别诊断

】




1
．乳腺纤维瘤；




2
．乳腺导管内乳头状瘤；




3
．乳腺癌。





【

治疗原则

】




1
．可服用维生素
E
及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；




2
．
症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗 ，
但需严格掌握适应证，
控制疗程；




3
．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。





【

疗效标准

】




1
．治愈：症状消失、肿块缩小；




2
．好转：症状减轻、肿块缩小；




3
．末愈：症状、体征无变化或加重者。





【

出院标准

】





达到临床治愈或好转疗效者。

乳腺纤维腺瘤





【

病史采集

】




1
．发病年龄多见于
20
～
25
岁；




2
．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。





【

体格检查

】




1
．乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚 、表面光滑、质实韧、活
动，一般在
2
～
5cm
之间，无压痛；



2
．腋窝淋巴结不大。





【

辅助检查

】




1
．
B
型超声检查；




2
．近红外线乳房扫描；




3
．乳腺钼靶
X
线摄片；





【

诊




断

】




1
．患者为青年女性；

;.
'.



2
．乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。





【

鉴别诊断

】




1
．乳腺囊性增生症；




2
．乳腺癌。





【

治疗原则

】





手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术
中 冰冻切片病理活检。





【

疗效标准

】




1
．治愈：切除肿瘤、切口愈合；




2
．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；




3
．未愈：未治疗者。





【

疗效标准

】





达临床治愈好转疗效者。

乳腺导管内乳头状瘤





【

病史采集

】




1
．乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；




2
．部分患者有乳房疼痛。





【

体格检查

】




1
．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；




2
．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；




3
．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；




4
．检查时局部可有轻微压痛。





【

辅助检查

】




1
．乳头溢液细胞学检查；




2
．
X
线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；




3
．必要时
ECT
乳腺肿瘤显像；




4
．
B
型超声波检查；




5
．普外科术前常规检查。





【

诊




断

】




1
．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；




2
．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；




3
．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。





【

鉴别诊断

】




1
．乳腺癌；




2
．乳腺囊性增生症。





【

治疗原则

】




1
．
定位准确、
年轻者应行病变所在区域的区段切除；
年老不能定位者行单纯乳房切
除术；

;.
'.



2
．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变， 以
单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。





【

疗效标准

】




1
．治愈：切除肿瘤、切口愈合；




2
．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；




3
．未愈：未治疗者。





【

出院标准

】





达到临床治愈、好转疗效者。

乳


腺


癌





【

病史采集

】




1
．乳腺癌的易感因素（高危因素）；





（
1
）家族有患乳腺癌者；





（
2
）月经初潮较早或绝经较晚者；





（
3
）未婚、未育或高龄初产者；





（
4
）一侧乳腺癌经治疗后；





（
5
）患乳腺增生病者；





（
6
）放射性大剂量或长期接触者；





（
7
）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。




2
．无意中发现乳房肿块、无痛；




3
．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。





【

体格检查

】




1
．
双侧乳房是否对称、
乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，
肿块表面皮肤有无凹
陷或呈“桔皮样”改变；




2
．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；




3
．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。





【

辅助检查

】




1
．
X
线检查：钼靶
X
线摄片；




2
．
B
型超声检查；




3
．近红外线扫描；




4
．
ECT
全身显像检查有无骨转移；




5
．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；




6
．普外科术前常规检查，肝胆
B
超，胸部平片。





【

诊




断

】





根据病史、体 征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理
检查。





【

鉴别诊断

】





乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。




1
．乳腺癌的临床分期：

;.
'.




（
1
）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径
< 3cm
，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴
结转移；





（
2
）第二期：癌瘤直径
< 5cm
，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散
在而能推动的淋巴结；





（
3
）第三期：癌瘤直径
> 5cm
，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底
部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或 锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；





（
4
）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已
固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。




2
．乳腺癌
TNM
分期法：

TO
：原发癌瘤未查出；

Tis
：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）；

T1
：癌瘤长径
< 2cm
；

T2
：癌瘤长径
2
～
5cm;
T3
：癌瘤长径
> 5cm
，炎性乳腺癌亦属之；

T4
：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；

N0
：同侧腋窝无肿大淋巴结；

N1
：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；

N2
：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连；

N3
：有同侧胸骨旁淋巴结转移；

M0
：无远处转移；

M1
：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；

根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期：

O
期：
TisNoMo
；

I
期：
T1NOMO
；










Ⅱ期：
T0T1N1M0
、< br>T2N0N1M0
、
T3N0M0
；

Ⅲ期：
T0T 1T2N2M0
、
T3N1M0
、
T4
任何
NM0
，任何
TN3M0
；

Ⅳ期：包括
M1
在内的任何
TN
组合。





【

治疗原则

】




1
．
手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院 手术治疗，术中先作局部切除并送
冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：





（
1
）
I
期：传统性乳 腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；




< br>（
2
）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；





（
3
）Ⅲ期 ：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房
切除术，术后进行以放疗为主的 综合性治疗；





（
4
）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；





（
5
）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳 腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。




2
．药物化疗：

;.
'.




常用的抗癌药有环磷酰胺（
C
）、氨甲喋啶（
M
）、氟腺嘧啶（F
）、阿霉素（
A
）、
复方新水仙（
CO
）等，多主张 联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：





（
1
）术前化疗常用方案：
CMF
、
COC
方案；





（
2
）术后常用方案：
CMF< br>、
CAF
方案；





（
3
）放射治疗常用于术后；





（
4
）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；< br>去势治疗主要用于绝经前或闭经
5
年以内者，
手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗
生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；

（
5
）乳腺癌综合治疗见表。


注：（
1
）
AL=
腋窝淋巴结；




（
2
）化疗时间多为
1
年，Ⅳ期患者的化疗持续时间依病 情而定。





【

疗效标准

】




1
．治愈：根治性切除手术，切口愈合；




2
．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小；




3
．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。





【

出院标准

】





达到临床治愈或好转疗效者。




消化道出血

上消化道出血





【

病史采集

】




1
．病因：





（
1
）溃疡病出血；





（
2
）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血；





（
3
）应激性溃疡出血；





（
4
）肿瘤出血；





（
5
）胆道出血。





（
6
）其它少见原因，如
Mallory- weiss
综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化
道、血管瘤等。




2
．病史：




< br>（
1
）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；过去有无类似呕血和黑便史。





（
2
）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。





（
3
）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。





（
4
）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。

;.
'.




（
5
）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。





（
6
）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。





（
7
）有无手术史及术后诊断。





【

体格检查

】




1
．
注意病人有无面色和口 唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染，
有无皮下出血点，有无蜘
蛛痣和肝掌。




2
．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。




3
．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。




4
．
疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检 ，
了解有无
癌肿远处转移。





【

辅助检查

】




1
．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋
白比例、肝肾功能及血氨测定等。




2
．
Ｘ线检查：
胸部透视或拍片，
食管、
胃钡餐检查。
必要时行选择性腹腔动脉造 影。




3
．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。




4
．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血， 无
再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。





【

诊




断

】





根据病史、体征及辅助检查结果，绝 大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作
出以下分析：




1
．判断出血部位。




2
．估计出血量。




3
．分析出血原因。





【

治疗原则

】




1
．非手术治疗：





（
1
）一般处理：








1
）
输液、
输血、
纠正休克。
使血 压维持在
12kPa
，
脉率每分钟
100
次以下；








2
）休克的病人应放置保留尿管，记录每小时尿量，必要时测中心静脉压；








3
）应用止血药物；








4
）
平卧休息，
可给镇静剂，
但注意门脉高压患者禁用 吗啡及巴比妥类药物，
以免诱发肝昏迷。





（
2
）三腔管压迫止血。





（
3
）经纤维内窥镜止血。




2
．手术治疗：





（
1
）手术适应证：
决定手术的关键是判断出血是否能自行停止，
但在实际工作中难
以做到 准确的预测。
可根据病史、
出血量大小、
出血速度、
病人一般状况综合分析作 出决定。
出血迅猛，短时间内出血量大，早期出现休克，减慢或暂停输血就不能维持血压、脉搏，年龄在
60
岁以上出血不易自止，或溃疡病史长，既往有反复出血史或出血停止后又再出血以
;.
'.
及对非手术治疗反应差等均应考虑手术治疗。
对原因不明的大出 血、
反复出血，
经非手术治
疗病情仍不稳定，也应及早探查。





（
2
）术式选择：根据病因的不同选择相应的术式， 其原则是安全、有效，对危重患
者不宜选用过于复杂的术式。





【

疗效标准

】




1
．治愈：手术已切除病灶，或对出血原因作了相应处理，术后情况良好，无继续 出
血，无手术并发症。




2
．好转：治疗后出血停止，一般情况改善。




3
．未愈：未治疗或治疗无效者。





【

出院标准

】





达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。

便




血





【

病史采集

】




1
．病因：





（
1
）肠肿瘤。





（
2
）肠息肉。





（
3
）先天性肠疾患。





（
4
）肠套叠。





（
5
）肠血管疾患。





（
6
）肠憩室。





（
7
）全身性疾病。




2
．病史：





（
1
）注意询问发病时间，便血次数，便血量和颜色，有无脓液或粘液。





（
2
）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。





（
3
）有无大便习惯改变，粪块是否变细，大便时有无块状物脱出。





（
4
）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。





【

体格检查

】




1
．注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。




2
．腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大。




3
．肛门检查：注意有无肛裂，外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物， 指套有无脓血
及粘液附着。





【

辅助检查

】




1
．血、尿常规检查，血小板计数及出、凝血时间测定。




2
．大便检查：注意大便的外观、性状、显微镜下检查有无脓血、吞噬细胞及肠道寄
生虫卵。




3
．钡剂灌肠Ｘ线检查。




4
．必要时可做选择性肠系膜动脉造影。

;.
'.
【

诊




断

】





根据病史、< br>体征及辅助检查结果，
大部分患者可得到确诊，
对便血应作出以下判断：




1
．分析判断出血部位。




2
．估计出血量。




3
．分析出血原因。





【

治疗原则

】




1
．非 手术治疗：急性大量血便而病因不明者，先禁食，输液，补充血容量，纠正休
克，应用镇静剂、止血药等 。一般处理同上消化道出血。




2
．手术治疗：





（
1
）手术适应证：约
90
％便血病例经非手术治疗，在
24
～
48小时内出血可停止，
若经
24
～
48
小时的治疗出血仍不止，< br>可进行急症探查手术，
手术目的在于消除出血的病因。





（
2
）探查手术要点：








1
）依次探查末端回肠、盲肠、升结肠肝曲、横 结肠、脾曲、乙状结肠、直
肠，注意有无炎症、憩室，有无可扪及的息肉和肿瘤等；








2
）视病变的性质决定处理措施。





（
3
）术式选择：根据出血的病因，选择相应的术式。





【

疗效标准

】




1
．治愈：去除病灶，出血停止，无并发症。




2
．好转：出血停止，一般情况好转。




3
．未愈：未治疗或治疗无效者。





【

出院标准

】





达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。





腹腔与腹壁疾病

腹部损伤





【

病史采集

】




1
．详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化。




2
．注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。





【

体格检查

】




1
．全面仔细全身检查，了解有无多发伤存在。




2
．有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或 下降甚至测不到；腹部外
形变化、腹式呼吸是否存在，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度与范围，有无移 动性浊音，
肝浊音界和肠鸣音变化。





【

辅助检查

】




1
．实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、
;.
'.
血、尿淀粉酶等。




2
． 器械检查：胸、腹部平片，必要时可行腹部
B
超或
CT
检查。




3
．诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗术。





【

诊断与鉴别诊断

】





根据病史、体征及辅助检查结果诊断腹部损伤一般不难，但 要判断有无腹腔内脏损
伤、具体哪个或哪些脏器损伤则不易，有时需要剖腹探查才能明确诊断。




1
．闭合伤关键在于判断有无内脏伤，有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤：





（
1
）早期出现休克征象。





（
2
）持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐。





（
3
）有明显腹膜剌激征。





（
4
）有气腹表现。





（
5
）腹部有移动性浊音。





（
6
）便血、呕血或血尿。





（
7
）直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。





（
8
）腹腔穿剌或灌洗有阳性发现。





（
9
）观察期间病情加重，体征更明显者。




2
．开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：





（
1
）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤；





（
2
）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：








1
）探子或探针探查。








2
）伤道置管碘剂造影。





【

治疗原则

】




1
．非手术治疗：





（
1
）首先处理危及生命的损伤，维持有效的呼吸循环。





（
2
）建立通畅的静脉通道，尽快输液、输血，维持有效血容量和酸碱平衡。





（
3
）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部 情况变化，加强心电、血压、脉搏的监护，
必要时置中心静脉压管。





（
4
）未确诊前禁用镇痛药物。





（
5
）未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。





（
6
）早期给予广谱抗生素，开放伤应及早注射
TAT
。





（
7
）
已明确诊断或高度怀疑腹 内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备，
力争早期手
术。




2
．手术治疗：





（
1
）手术适应证：出现以下情况时应及时剖腹探查：








1
）腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。








2
）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。








3
）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升。








4
）膈下有游离气体表现。

;.
'.







5
）红细胞计数进行性下降。








6
）血压不稳甚至下降。








7
）腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。








8
）胃肠出血。








9
）积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。





（
2
）术式选择：








1
）脾破裂：脾切除术为基本手术方法；保脾手术：包括脾修补、部分 切除
和脾移植，尤其适合于儿童患者；








2
）
肝破裂：
肝修补术适于轻度肝破裂；
肝 动脉结扎术适于局部无法缝扎止
血者；肝切除术适于重度肝破裂；








3
）
胰腺损伤：
缝 合引流术适用于胰腺撕裂伤；
胰尾切除术适用于体尾部断
裂者；
远侧断端胰腺空肠Y
式吻合及近端缝合术适用于胰腺头部断裂伤；
胰头十二指肠切除
术只适用于胰头 合并十二指肠严重损伤时，不得不作此术；








4
）十二指肠损伤：单纯修补术适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好 ，无
张力者；
带蒂肠片修补术适用于裂口较大不能直接缝合者；
损伤肠段切除吻合术适 用于十二
指肠第三、
四段严重损伤时；
十二指肠憩室化适用于十二指肠第一、
二段严重损伤或同时伴
有胰腺损伤者；
胰头十二指肠切除术只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃 及胰头，
无法修复
者；








5
）
胃穿孔：
胃修补术适用于损伤不重的裂口止血后 直接或修整后缝合；
胃
部分切除术适用于广泛损伤者；








6
）
小肠穿孔：
单 纯修补术适用于一般用间断横向缝合；
肠切除吻合术适用
于裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重 ，
小段肠管多处破裂，
肠管部分或完全断裂，
肠系膜
损伤影响肠壁血运；







7
）< br>结肠穿孔：
一期修补或切除吻合术适用于裂口小、
腹腔污染轻、全身情
况良好的 右半结肠破裂；肠造口术适用于污染严重的左半结肠损伤；








8
）直肠损伤：直肠缝合修补和乙状结肠双筒造口及直肠周围间隙引流术；








9
）腹膜后血肿探查、清 除血肿，结扎或修补破损血管，处理受伤脏器，但
小血肿、无扩展的血肿，可不必处理。





【

疗效标准

】




1
．治愈：症状消失，伤口愈合，功能恢复正常。




2
．好转：症状改善，部分功能恢复正常。




3
．未愈：未治疗或治疗无效。





【

出院标准

】





达到治愈或好转疗效者。

腹部肿块





【

病史采集

】




1
．询问肿块出现的时间及生长速度。




2
．有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。

;.
'.



3
．全身情况变化，有无消瘦、贫血等。





【

体格检查

】




1
．全身检查：注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大。




2
．专科情况：肿块部位、
数目、
大小、
形状、质地、 边界、活动度及局部有无压痛；
直肠指检。





【

辅助检查

】




1
．普外科术前常规检查，疑有肝癌应查
AFP
；




2
．器械检查：根据具体病情行腹部平片、
B
超、< br>CT
或
MRI
检查，胃镜加活检、钡餐
或钡灌肠、静脉肾盂造影等。< br>



3
．穿剌检查：有助囊性肿块性质的判断。





【

诊




断

】





根据病史、体征及辅助检查，大多数 腹部肿块的性质能明确，少数需要剖腹探查和
病理检查后才能确诊。





【

鉴别诊断


】





常见的腹部肿块有如下几种：




1
．炎性肿块：腹腔脓肿等；




2
．外伤性肿块：腹膜后血肿；




3
．巨脾；




4
．肿瘤：有肝 胆、
胃肠、胰腺、脾脏、肾脏、
卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤；




5
．囊肿：有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。





【

治疗原则

】





尽快明确诊断，决定治疗方案，需要手术者则应尽早手术治疗，根据具 体疾病采取
相应的手术方式。





【

疗效标准

】




1
．治愈：临床症状、体征消失，功能恢复。




2
．好转：临床症状、体征改善，部分功能恢复。




3
．未愈：未治疗或治疗无效。





【

出院标准

】





达到治愈或好转疗效者。


腹腔脓肿





【

病史采集

】




1
．有急性腹膜炎、腹部外伤或腹部手术史；




2
．腹痛、恶心、呕吐、感染中毒症状等。





【

体格检查

】





腹部可扪及肿块，质软、固定、边界不清、局部压痛明显。





【

辅助检查

】




1
．实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等。

;.
'.



2
．器械检查：腹部平片、
B
超或
CT
检查。




3
．诊断性穿剌：在
B
超或
X
线指导下进行。





【

诊




断

】





凡腹膜炎或腹 腔内脏器炎症经治疗好转后或腹部手术数日后出现腹痛、发热，原因
不清时，应想到本病，经上述辅助检 查可做出诊断。





【

鉴别诊断

】




1
．腹腔脓肿有膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿之分，需加以鉴别；




2
．膈下脓肿需与脓胸、肝脓肿鉴别，盆腔脓肿需与盆腔炎性包块鉴别。





【

治疗原则

】




1
．非手术治疗：





（
1
）体位：取半卧位；





（
2
）禁食、胃肠减压；





（
3
）抗生素：应根据致病菌选用足量抗生素；





（
4
）镇定、止痛和吸氧；





（
5
）维持水、电解质及酸碱平衡；





（
6
）补充热量和营养，纠正贫血等；





（
7
）穿剌抽脓：可在
B
超下进行，抽后腔内注入抗生素。




2
．手术治疗：





（
1
）适应证：非手术治疗无效、中毒症状重、体积较大的腹腔脓肿。





（
2
）术式选择：脓肿切开引流术，根据脓肿的部位选择适当切口和途径。





【

疗效标准

】




1
．治愈：临床症状、体征消失。




2
．好转：体温基本正常，症状改善。




3
．未愈：未治疗或治疗无效。





【

出院标准

】





达到治愈或好转疗效者。





门脉高压症与脾脏疾病

食管、胃底静脉曲张





【

病史采集

】




1
．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎 、脾囊肿、先
天异常、妊娠、口服避孕药等。




2
．肝内性门脉高压。包括：





（
1
）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。





（
2
）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。

;.
'.




（
3
）肝内窦后型门脉高压，如
Budd- Chiari
综合征等。




3
．特发性门脉高压。




4
．上消化道出血病史。





【

体格检查

】





有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。





【

辅助检查

】




1
．
B
型超声：
可显示门静脉、
脾 静脉、
肠系膜上静脉有无扩大、
梗阻及血栓形成等，
但不能直接观察食管、胃底静脉有 无曲张。




2
．
食道钡餐检查：能用于诊 断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应
用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要 检查方法。




3
．
内镜检查：诊断食管及 胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。
在条件许
可时应争取做此检查，以确定诊断。< br>



4
．
CT
扫描、门脉造影、门脉 测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有
需要及条件许可时进行此类检查。





【

诊断与鉴别诊断

】




1
．
食管、
胃底静 脉曲张本身并无特殊临床表现。
如果病人存在可导致门脉高压的病
因，尤其是有上消化道出血病 史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。




2
．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。




3
．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。




4
．
存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食 管、
胃底静脉曲张。
对
于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以 了解有无食管、
胃底静脉曲
张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确 诊断。





【

治疗原则

】




1
．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。





（
1
）急救治疗：








1
）保持呼吸道通畅，循环监测；








2
）恢复血容量，保持红细胞压积在
30%
以上；








3
）放置鼻胃管和尿管；








4
）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法；








5
）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能；








6
）输注葡萄糖、维生素
B
、
K
、
C
等；








7
）对躁动病人可酌量应用镇静剂；








8
）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病；








9
）矫正电解质代谢紊乱；








10
）酌情预防性使用抗生素。





（
2
）内科治疗：








1
）胃灌洗；








2
）
选用垂体后叶素，
可用硝 酸甘油对抗垂体后叶素的副作用，
有条件时可
;.
'.
选用生长抑素（或善得定）；








3
）
气囊压迫：
可选用双腔单囊、
三腔双囊 及四腔双囊管压迫止血。其第一
次止血率约
80%
，再出血者止血率为
60%
；此外，其可能导致气道填塞等并发症，应高度重
视；








4
）经内窥镜注射硬化剂疗法：该疗 法止血率
80%
～
90%
，止血后可重复进
行；








5
）
经皮经肝门 静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少
数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考 虑采用。





（
3
）急诊手术：





一 般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高，应争取止血后改善全
身情况和肝功能以后再择 期手术。
非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手术
时发生的食管、胃底静脉曲张 破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类。
选择何类手术较好，
目前尚有争议 。
多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安全，
且
以胃底贲门门
-体循环阻断术为首选术式。




2
．食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。





（
1
）
药物治疗：可选
β
受体阻滞剂，
硝酸甘油类，钙通 道阻滞剂，
H2
受体拮抗剂，
中药等。但疗效尚不肯定。





（
2
）经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复 发出血率减少一半左右，生存率
提高。但复发出血率仍可达
40%
左右。必须反复进行 方可达到较好效果。对于拟做食管横断
或分流术者术前不宜用此疗法治疗。





（
3
）手术治疗：





预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分流术两类；对于肝
内性门脉高压，同时伴有晚期肝硬化者，尚可考虑选择肝移植术。





在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增多，此
类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医院条件和术者经验综合考虑。





【

疗效标准

】




1
．治愈：出血停止，症状缓解，曲张静脉消失，无并发症。




2
．
好转：
出血停止或仍有少量黑便，
症状缓解，
静脉曲 张程度减轻，
无治疗并发症。




3
．未愈：未治疗或治疗无效。





【

出院标准

】





达到治愈或好转标准。

脾肿大、脾功能亢进症





【

病史采集

】




1
．
注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自 身免疫性贫血，
这些疾病可引起原
发性脾功能亢进症。
继发性脾功能亢进症的常见原因 是肝硬化门脉高压症，
其他原因还有感
染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。




2
．
本病的主要症状是由于血液红细胞、
白细胞和血小板三系中一系、
二系或全血细
胞减少所产生的相应症状，如乏力、心慌、头昏、易 患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、皮肤
;.
'.
紫癜等。





【

体格检查

】





脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能 亢进所导致的血液有形
成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血 斑、咽喉
部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、肝掌、痴蛛痣、腹
胀、腹壁 静脉曲张及腹水征阳性等。





【

辅助检查

】




1
．< br>B
超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做
CT
或
ECT检查。




2
．对于原因不清楚的脾肿大，可针 对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、
肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还 可行胰腺的
B
超、
CT
或
MRI
检查
及脾静脉造影 ，以了解有无脾静脉梗阻因素存在。




3
．
对于血液细胞减少而脾肿大不明显、
引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿刺
检查。必要时 尚需做其他的病因相关检查。





【

诊




断

】




1
．有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。




2
．脾肿大、脾功能亢进的临床表现。




3
．辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。





【

鉴别诊断

】





在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏 肿瘤、脾脏囊肿、某些
感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。





【

治疗原则

】





脾肿大、
脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。
但
15
岁以下的患者、
存在溶血
危象者则是手术的禁忌证。





【

疗效标准

】




1
．治愈：症状消失，外周血象恢复正常；脾脏切除，无手术并发症。




2
．好转：症状减轻，外周血象回升。




3
．未愈：未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。





【

出院标准

】





达到治愈或好转标准。

血液病脾肿大





【

病史采集

】





是否患有引起脾肿大的血液病，包括 良性血液病和恶性血液病。前者有遗传性球形
红细胞增多症、
症状性椭圆形红细胞增多症、结构性血红蛋白病、
地中海贫血、获得性溶血
性贫血等。后者包括白血病、慢性骨髓纤维化 等。是否存在由这些疾病引起的临床症状。





【

体格检查

】





原发血液疾病的临床体征，脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。





【

辅助检查

】

;.
'.



1
．原发血液疾病的检查，如血常规、骨髓穿刺检查等。




2
．
B
超检查有助于确定脾肿大的诊断。在条件许可和有需要时可做CT
、
ECT
或
MRI
等检查。





【

诊断与鉴别诊断

】





血液病脾肿大的病因清楚，通常在血液病的诊治过程中已明确诊断。但 尚需与门脉
高压症、脾囊肿等脾脏占位性病变以及某些感染性疾病所引起的脾肿大相鉴别。





【

治疗原则

】





血液系统疾病种类繁多，不同的血液 病所导致的脾肿大是否都适合手术治疗目前尚
无定论。选择脾切除术治疗血液病脾肿大有以下几方面的意 见：




1
．
血液病并发脾脓肿、
脾梗塞、
脾静脉血栓形成引起区域性门脉高压或发生脾破裂
者是脾切除的适应证。




2
．对于某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效 果，被视为脾切除术的相
对适应证。这些血液病包括：遗传性球形红细胞增多症，
Evans< br>综合征，血栓形成性血小板
减少性紫癜，
慢性特发性血小板减少性紫癜，
温抗体 自身免疫性溶血性贫血，
某些遗传性红
细胞代谢失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏症等。




3
．
脾切除术疗效尚不明确的血液病主要包括：< br>遗传性血红蛋白合成障碍性疾病，
如
地中海贫血、高雪氏病、慢性粒细胞性白血病、毛细 胞性白血病、慢性再生障碍性贫血、骨
髓纤维化无明显髓外造血现象者。
对以上疾病所致脾肿大 ，
如未发生其他并发症，
需根据具
体病情权衡利弊以决定是否施行脾切除术。





【

疗效标准

】




1
．治愈：脾脏切除，无手术并发症。




2
．好转：治疗后脾脏缩小，症状减轻。




3
．未愈：未治疗或治疗后症状和体征无明显改善。





【

出院标准

】





达到治愈或好转标准。





胰腺疾病

胰


腺


癌





【

病史采集

】




1
．不明原因的体重下降。




2
．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。




3
．消化吸收不良、脂痢。




4
．黄疸，多呈进行性。





【

体格检查

】




1
．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。

;.
'.



2
．腹胀、腹水。




3
．胆囊胀大。




4
．黄疸。





【

辅助检查

】




1
．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。




2
．癌胚抗原（
CEA
）测定。




3
．大便常规注意脂滴及隐血试验。




4
．
B
超检查。




5
．低张十二指肠钡剂造影。




6
．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（
ERCP
）。




7
．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（
PTC
）。




8
．有条件可作
CT
、
ECT< br>、
MRI
及超声内镜检查。




9
．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。




10
．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。





【

诊




断

】





根据病史、体检及辅助检查结果，多 数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、
体部、
尾部或全胰，
癌肿有无腹腔淋巴结 及肝脏的转移，
癌肿块与肠系膜上血管、
脾血管及
腹主动脉关系。





【

鉴别诊断

】





需要与之鉴别诊断的疾病为：




1
．慢性胰腺炎。




2
．胰岛肿瘤。




3
．胆管下段癌或嵌顿性结石。




4
．十二指肠降部及乳头肿瘤。





【

治疗原则

】




1
．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。





（
1
）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；





（
2
）应用维生素
K
，改善凝血机制；





（
3
）支持、对症治疗；





（
4
）预防性抗生素应用；





（
5
）化疗药物敏感性差；





（
6
）放疗：可在术中进行。




2
．手术治疗：





（
1
）
手术适应证：
全身情况尚好、
无远处转移、
诊断明确的病例。
诊断不能确定者，
术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；





（
2
）手术方式：








1
）胰体尾切除术，适用 左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期
早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施 行保留脾脏的胰体尾切除术；

;.