阿尔茨海默症能活多久急性胆囊炎病历模板

2021年1月30日发(作者：输卵管复通)
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医院


姓名：
***
科室：中西科

住院号：
000000***
姓

名：
***
年

龄：
83
岁

住

址：
******
出生日期：
1934.8
工作单位：暂无

详细地址：
*****
联

系

人：
*****
入院日期：
2017-11-6
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
******
职

业：其他

联系电话：
-
关

系：配偶

病历完成日期：
2017-11-14
可靠程度：可靠


1

入

院

记

录


主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天

现病史
：
1
周前患者 无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持
续性钝痛，当时在村卫生室治疗（ 具体药物和剂量不详）
，效差。一天前以上症状加重，腹
痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发 热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来
不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆 囊炎”收入我院。患者自发病以来，神
志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减 轻。

既往史
：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“ 肝炎、结核”
等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随 当
地社会正规进行。

个人史
：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。

月经史
：初潮年龄：
15
岁，行经天数：
4-5
天，间隔天数：
28-30
天，经量中等，色暗红，无
痛经史。
46
岁闭经。

婚姻史
：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。

家族史
：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。


体

格

检

查

T
：
36.7
℃
P
：
72
次
/
分
R
：
18
次
/
分
BP
：
140/90mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自 动体位，查体合作。全身皮
肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸 形，眼睑无浮
肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓
血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无
鼻翼 扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉
无怒张，气管居中 ，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸
运动度一致。双肺触诊语颤正常 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明


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医院


姓名：
***
科室：中西科

住院号：
000000***
显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率
74
次/
分，
心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。二阴未查 ，脊柱
生理弯曲存在，无压疼及叩击疼。四肢无畸形，各关节无红肿及压疼，双下肢无水肿，生理
反射存在，病理反射未引出。

专

科

检

查


神志清醒，精神欠佳，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波 ，腹软，右上腹
部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，
Murphy
阳 性，腹部叩诊呈鼓音，无移
动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常。


辅

助

检

查

12
9
9

血常规：
RBC:4.16*10
/L WBC:12.2*10
/L Hb:126.3g/L PLT
：
178*10
/L
；心电图示：
心电轴显著左偏；腹部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度
减慢。


入院诊断：急性胆囊炎




主治医师：



























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