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清宿便最有效的方法胆囊癌诊治指南

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-30 02:56

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2021年1月30日发(作者:云南痛风宝)
胆囊癌的诊治指南























第一节




胆囊癌的诊断

胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖 ,就诊时往往已属晚期,手术切除率低,术后生存期短。中位生
存期为
3
个月,
5
年生存率
<5
%,随着根治性和扩大根治性手术的开展,胆囊癌恶劣的预后状况已 发生了很大的
改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。

(

)
临床表现





胆囊癌早期无明显的症状和体征,在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现:



1.
右上腹部疼痛


右上腹部疼痛是胆囊 癌最常见的症状。约有
80
%的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛 ,于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛,并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上
腹部疼 痛就诊时经
B
超提示为胆囊结石,所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部 或合并的
胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时,可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行 胆囊切除术的患
者中,约有
1
%的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期,手术切除率和术 后生存率均较满意。


2.
右上腹肿块


当 胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时,在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出 现质硬、固定和表面高低不平的肿块时,往往表明胆囊癌已属晚期。


3.
黄疸


胆囊癌病人中,有明显黄疽者约占
45
%。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时,
可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落 进入胆总管也会引起阻塞性黄疸,同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现
黄疸是病程已属晚期的征象之一 ,
85
%左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。



4.
其他


部分患者可出现上消化道出血,一般为癌肿组织坏死脱 落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的
出血,此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴 有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道
或结肠肝曲时,可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤 压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床
表现。
晚期病例可出现消瘦、
腹水等恶病质征象。
在胆囊癌就诊病人中,
体重减轻达原体重的
10
%以上 者占
37
%~
77
%。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。

Pichler
根据胆囊癌的临床表现将其分为
5
类:①急性胆囊炎表现,以 急性胆囊炎为主要临床表现的患者有
1

为胆囊癌,大多预后较好。②慢性胆囊炎表现 ,对于此类病人应注意与慢性胆囊炎相鉴别。③胆道恶性表现,表
现为疼痛、黄疸、肿块。此时患者多属 晚期,肿瘤已广泛浸润。④胆道外恶性肿瘤表现为肿瘤的转移灶对周围组
织的浸润、压迫或形成管腔的阻 塞,肿瘤溃疡、坏死出血所表现出的临床症状。⑤胆道外良性疾病表现。

胆囊癌病人大多仍因 上腹疼痛,
右上腹肿块和黄疸而入院治疗,
当此“三联征”出现时临床诊断胆囊癌已无困难,< br>但此时病人已多属晚期,预后极差。为提高早期胆囊癌患者的术前确诊率,对临床怀疑为胆囊癌者应作以下 辅助
检查。

(

)
实验室检查

1.
一般检查


胆囊癌患者如果不伴有黄疸则肝功能多数正常,如 出现黄疸则呈淤胆表现。十二指肠引流
B
胆汁
常呈血性或带有坏死组织,镜检发现癌细 胞可确诊。

2.
细胞学检查


如影像学检查对胆囊癌仍 不能确诊,
必要时可行细胞学检查。
细胞学检查可在
ERCP
下采取胆汁;< br>B
超引导下胆囊穿刺,
注入生理盐水后再抽液检查;
胆道子母镜经皮经肝胆囊镜
(PTCCS)
等。
有文献报道细胞学检
查的阳性率虽不是很高,但结合影像 学诊断方法,仍可对半数以上的病人作出诊断。

3.
肿瘤标记物


至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标记物,但在研究胆囊癌的肿瘤标记物方面已经取得了一定
的 进展。以
CEA

CAl9

9
研究较多。
CEA

CAl9

9
在胆囊癌患者血和胆汁中均有一定的阳性 率。胆囊癌病人血清
CEA
的阳性率为
54.1
%;
CAl9

9

81.3
%,随着癌肿的浸润程度越深,
CEA

CAl9

9
的值渐升高。有报道血
CAl9

9
高于
100U

ml
是一个有
价值的标志。但二者的特异性 均不强。

(

)
影像学检查

1.B


B
超对胆囊癌的诊断正确率可达
85
%~
90
%,
是简便而有效的辅助检查手段。
对考虑胆囊炎或胆囊结石
的病人,超声检查是首选的影像学检查手段,高分辨率的超声检查可检测出早期和进展期胆囊癌。早期的胆囊癌

B
超下的表现可以是突人腔内的胆囊息肉样病变或局灶性增厚。对于进展期胆囊癌,
B
超下可以发现肝内外胆
管梗阻、淋巴结的转移情况以及肝脏受浸润或转移的情况。< br>
为了避免因肠腔积气和肠内容物对超声结果的判断,
近年来国内外已开展了内镜超声技 术,
准确率可达
90
%以上。
EUS
经十二指肠球部或降部能直接扫 描胆囊,
可清晰地显示胆囊壁的
3
层结构,
不仅可提高胆囊癌的早期检出率,
而且还可根据肿瘤的浸润深度判断手术切除的可能性及为制定手术方案提供依据。


B
超下鉴别胆囊息肉样病变和早期胆囊癌并不容易,
因为胆囊息肉样病变在
B
超下表现为隆起性病变,

90
%~
95
%的早期胆囊癌也 表现出息肉样病变的特点。但如从肿块的大小、好发部位、单发与多发、表面光滑程度等方
面考虑,再结 合病人的年龄,是否伴随胆囊结石等因素,并加强对可疑病例的动态随诊,往往能够发现早期胆囊
癌病例 。

胆囊癌引起继发癌灶的
B
超表现对诊断也是非常重要的。
①肝内 转移:
胆囊癌可经门静脉分支在肝内形成转移灶,
转移灶多呈境界模糊的低回声区,有的也呈高 回声。②淋巴结转移:胆囊颈附近及肝门区有时也会在胰头附近出
现圆形低回声改变,界清,有包膜回声 。但
B
超对胆囊癌的淋巴结转移分期的敏感性较差。


CT扫描对胆囊癌诊断的敏感性不如
B
超,
但其观察胆囊壁情况的能力要优于
B
超。

CT
平扫对胆囊癌的
诊断有所怀疑时,
可采用增强 扫描的方法,
对胆囊癌的诊断率有所提高。
CT
平扫时如怀疑胆囊内肿块为腺肌瘤时,
也可采取静脉注射胆影葡胺增强扫描的方式,
对造影剂进入胆囊罗—阿氏窦而显示的“花环征” 即可作出明确诊
断。胆囊癌在
CT
上表现为胆囊壁弥漫性或局灶性增厚超过
0 .5mm
者占
95
%。此外
CT
扫描尚可显示胆囊壁的钙
化 。



虽然
CT
在诊断胆囊癌方面很有价值,但仍有局 限性。有时
CT
很难鉴别胆囊癌和慢性胆囊炎,因为它们均表现为
胆囊壁增厚。
CT
也较难区分胆囊区的肿块是原发肝癌侵犯胆囊还是原发胆囊癌累及肝脏。
胆囊癌淋巴结转 移肿大
有时会被误诊为胰头癌。由此可见胆囊癌的鉴别诊断非常重要:


(1)
胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别:①胆囊癌伴胆管扩张的概率高于肝癌;②软组织肿块中见 结石影提
示胆囊癌;③肝癌更易出现门静脉癌栓;④用增强扫描使胆囊癌显示明显;⑤结合临床资料。< br>
(2)
胆囊癌与胆囊炎的鉴别:①胆囊癌的胆囊壁增强明显,腔内不光整。而胆囊炎的 胆囊周围有低密度影,提示
炎性渗出,腔内光整;②胆囊癌易出现胆管梗阻;③胆囊癌可出现肝内转移表 现。

近来有学者采用动态
CT
扫描的方法来诊断胆囊癌,
提高了胆 囊癌的诊断率,
据报道可达
91
%。
动态
CT
即在给予了大剂量造影剂后动态地定时进行
CT
扫描,其优越之处在于能描出胆囊癌在胆囊壁的浸润 深度。

3.
动脉造影


一般认为动脉造影对中晚期胆囊 癌的诊断有较大的价值,有报道腹腔动脉造影对胆囊癌的诊断率

72
%,
尤 其是通过超选择性插管的方法,
胆囊动脉较易显影。
胆囊癌在动脉造影片中的特点为:
胆囊动脉僵硬,
增宽,不规则和有间断现象。如出现典型的肿瘤血管则往往提示癌肿已属晚期。

4.
胆囊造影


胆囊造影分为口服胆囊造影和静脉胆囊造影。在约
86
%的患者中,胆囊并不显影。胆囊癌病例在
胆囊造影时可见到不随体位变动的圆形 或半圆形充盈缺损。
22
%胆囊壁钙化者为恶性肿瘤,而瓷性胆囊伴发胆囊
癌的概率可 高达
26
%。


ERCP
对胆囊癌的常规影像学诊断意 义并不十分突出,仅有一半左右的病例在
ERCP
检查时胆囊可被显
示。在被显示的胆 囊中可见囊壁显示不清,
J
岜肉样缺损阴影,肝总管、胆总管受压移位等现象。
ERC P
检查的优
越之处是它可同时采集胆汁进行细胞学检查,并且对恶性梗阻性黄疽的定性、定位诊 断具有极大价值。

6.
经皮肝穿刺胆道造影
(PTC)
PTC
对已出现阻塞性黄疸者可显示阻塞部位,用于除外其他胆道病变。有利于手
术前对病变范围、肿 瘤的可切除性作出估计,并选择相应术式。

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