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胆系疾病的
CT
诊断
北京大学第三医院谢敬霞
一、胆道的
CT
检查方法
1
检查前准备
CT
检查前应常规禁食
6
～
8h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服
1
％泛影葡胺溶液
500ml
。< br>以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端
的关系。若怀疑胆道结石，于初次检查时，以口服水等对 比剂为宜，
以避免阳性对比剂与结石混淆。
2
扫描方法
平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，
层厚
10mm
， 层距
10mm
，病变区
2
～
5mm
薄层扫描。
< br>增强扫描：采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为
80
～
100ml
，
2
～
3ml
／
s
。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增 强效果。
口服胆囊造影
CT
扫描：于口服碘番酸
0.5g
后
15h
行
CT
扫描。胆
囊收缩功能正常者，
可见胆囊内充 盈造影剂。
对显示阴性结石及胆囊
息肉等有很好的效果。
螺旋
CT
胆道造影：为近些年来开展的新技术，它将静脉胆道造影与
螺旋
CT
扫描技术 相结合。运用横断、
CINE
、
MIP
、
SSD
等多种功< br>能进行重建，使图像立体化，形成完整的胆道树，并可在任意方向、
任意角度旋转，
更清 晰地观察胆道的解剖形态，
观察病变与周围的关
系，是显示胆道形态和病变有效的检查方法。< br>
先行常规静脉胆道造影，于显影最佳时刻行螺旋
CT
扫描，再行影像
重建。重建方式有：①横断方式：与常规扫描图像相同，以
RI
＝
l
～
2mm
之薄层，
重建出数十幅至百余幅图像，
为三维立体成像之基础。
并可 采用其
CINE
功能，动态显示，使整个胆道有动态感。②表面遮
盖方式
(s haded surface display,SSD)
：将感兴趣区
ROI
确定在
整个胆道部分
(
或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手术定位
),CT
值之
域值范围为
110
～
150Hu
，以把胆道周围组织消掉，将胆 道树显示
出来。建成之图像可按标准方位
(
即前、后、左、右、上、下六种方
式
)
显示，也可在任意角度、任意方向旋转，以利于病变的显示及准
确定位。
③最大强度投影
(maximum intensity projeCTion,MIP)
：
MIP
是将
ROI
区域内最大密度成分显示，其他周围低密度组织则被
掩盖，建立一个二维平面图，如同
IVC
、
ERCP
、
PTC效果。并能通
过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿
X
、
Y
、
Z
轴在
任意角度转动
,
易于观察小病变并准确定位。
二、胆道结石
1
总述
胆石症为胆道 系统最常见的疾病，
可发生在胆囊、
胆总管及肝内胆管
等胆道各部位。按胆石化学成分 可分为：①胆固醇类结石：以胆固醇
为主，其含量占
80
％左右，并含少量钙、蛋白及 胆红素。②胆色素
类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮
或虫卵为 核心。③混合类结石。
临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表< br>现为右上腹不适及消化不良等症状；
急性发作时，
可有胆绞痛、
呕吐、
黄疸等；合并急性炎症时，出现高热等症状。
2 CT
表现
胆囊 结石：
B
超诊断胆囊结石其征象典型，既方便，又可靠，因此，
一般
CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其他疾病行
CT
检查
时发现胆囊结石。但< br>CT
检查能反映胆囊结石的化学成分
，因而能行
胆石化学成分的预测，为体外溶 石提供参考。①
胆固醇结石：表现为
低密度及等密度结石，
CT
值在
40Hu
以下
。平扫诊断多有困难。口
服胆囊造影
CT
检查表现为低 密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或
多角形。变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动 。
②
胆色素结石：表现为高密度结石，
CT
值在
50Hu
以 上
，单发或多
发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度。与
上部 胆汁形成液平面。③
混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环
状．中心为低密度区。
胆管结石：胆总管结石有以下
CT
表现：
①胆总管内有圆形或环形致
密影，胆总管以上为胆总管扩张。②结石位于中心呈致密影，周围被
低密度胆汁环绕，
形成“
靶征
”
；
结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，
则形成
“
半月征
”
。③胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，
也无肿块， 应考虑有等密度结石之可能，再结合
B
超或
MRCP
等检
查确诊。< br>
肝内胆管结石：
肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，
在其肝侧易产
生肝内胆管结石。
肝内胆管结石分为两种类型：
①结石只限局于肝内
胆管，肝外胆管无 结石。②肝内、外胆管均有结石。
CT
表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右 叶均有，单发或多
发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形
成铸形状 结石，
以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象
。
螺旋
C T
胆道造影，利用
SSD
、
MIP
重建技术，可细致观察结石形态，确定部位，利于外科手术定位。
三、胆道炎症性疾病
1
急性胆囊炎
总述：
急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而
致。
< br>病理分为：①急性单纯性胆囊炎：胆囊粘膜炎症，水肿，充血，炎性
细胞浸润。
②急性化 脓性胆囊炎：
炎症波及胆囊壁全层，
胆囊壁水肿，
增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充 满脓液。③
急性坏疽性胆囊炎：
胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿 孔。此外，产气
荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，
胆囊内及其周围可见气
体 产生，称为气肿性胆囊炎。
临床表现主要为急性右上腹痛，
向右肩胛区放射，
多伴有高热、
寒战、
恶心、呕吐、轻度黄疸。既往常有胆绞痛发作史。
C T
表现：急性胆囊炎有以下
CT
表现：①胆囊肿大。此为最常见的
征象。②胆 囊壁弥漫性肥厚：此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见
胆囊壁明显强化，且持续时间长。③胆囊周围可 见一圈低密度环，此
因胆囊周围组织水肿所致。④出血、坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁
CT值升高。⑤胆囊内、胆囊周围脓疡形成时，可见气体征象。⑥有
时可见胆囊窝积液征象。
⑦ 气肿性胆囊炎；
于胆囊壁内有气泡或线状
气体，另外于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征
急性胆囊炎应主要依靠
B
超诊断，简便且准确性高。只有当
B超诊
断有困难或对化脓性、
坏疽性胆囊炎需了解炎症波及程度时，
以及对
气肿性胆囊炎的诊断等
CT
检查才有很大价值。
2
慢性胆囊炎
总述：慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学性刺激、法特壶腹
(Vater Ampulla)
的炎症、
肥厚等引起胆汁淤滞以及代谢异
常等所致。
病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可钙化；胆
囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可 萎缩变小
,
也可因积水增大。
临床表现主要为右上腹痛及反复发作性急性胆 囊炎
,
其他有右上腹不
适、消化不良、饱胀等一般性症状。
CT< br>表现：
CT
主要表现为：
①胆囊壁增厚：
为慢性胆囊炎的主要表现之一，一般为比较规则性壁增厚。注意判断是否壁增厚时，需考虑到
与胆囊壁厚度与胆囊的充盈扩张 程度有密切关系。
一般认为，
胆囊充
盈扩张良好时，壁厚度
≥3mm
，有诊断意义。②胆囊壁钙化
,
此为慢
性胆囊炎之特征性所见。③胆囊缩小或扩大。④ 多合并胆囊结石。
四、胆道恶性肿瘤
1
胆囊癌
总述：
胆囊癌是胆道最多见的恶性肿瘤．
多发生于
50
岁以上的女性。
一般认为
,
结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有 密切关系。
据统计，尸解中胆囊结石患者有
9
％合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石
者，日本统计为
60
％～
80
％，欧美统计为
80
％～< br>90
％。
病理表现，胆囊癌约
70
％～
90
％为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样
癌、未分化癌等。
腺癌有不同生长方式。分为 ：①浸润型，最为多见，约占
70
％以上。
早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚
,
晚期广泛浸润，形成肿块
,
使胆
囊腔完全闭塞。②乳头状腺癌
,
约占
20
％，肿瘤呈乳头状从胆囊壁向
腔内生长，
易发生坏死。③粘液型腺癌，
较少见，
呈广泛浸润性生长，
易破溃。
胆囊癌 易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是
邻近胃肠道。
还可经门静脉、肝动脉向肝内转移，
以及淋巴结转移等。
临床表现一般有长期慢性胆囊炎症状，而突然恶化 ，肩、背疼痛，体
重减轻，晚期出现黄疸、发烧等。
CT
表现
< br>直接征象：①肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块代
替，与肝实质密度相似其分界 不清。②壁肥厚型：胆囊壁限局性或弥
漫性不规则性增厚。
③结节型：
表现为从胆囊壁 向腔内突出的乳头状
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