梦见父母做爱胆囊炎首次病程

2021年1月30日发(作者：混合糖电解质注射液)
胆囊炎首次病程

首次病程

患者

熊正国，男，
78
岁，农民

，因“右上腹疼痛
12
小时”于
2014-10-20
22:26
急
诊入院。

病例特点：

1.
老年男性，起病急，病程短；

2.
以“上腹疼痛为主要症状”为特点；

3.
入院前
12
小时，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，能忍受，可向
后背部放射痛，伴恶心无 呕吐，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无腰痛，血尿，无尿频、尿
急、尿痛症状。也无肛门停止排气排便等。 患者院外未做系统处理，腹痛呈逐渐加重趋
势。遂到我院急诊科就诊，来急诊科后患者出现畏寒，发热等 症状。急诊科行血常规、
腹部彩超、腹部平片检查后以“胆囊结石伴胆囊炎”收入住院。

发病
12
小时以来，患者精神差，未进食，大小便正常。

4.既往
6
年前曾经因“左侧腹股沟疝而行剖腹探查术”，未对疝进行修补术。

5.
查体：
T
40.5
℃

P98
次
/
分钟


R
20
次
/
分钟

BP130/69mmHg
< br>急性痛苦病容，平
车推入病房，神清语晰，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄 染。心
肺未见明显异常。腹平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕

。未见胃肠型以及蠕动波 ，右上
腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动
性 浊音阴性，肠鸣音约４次
/
分，无气过水声及金属音。患者左侧腹股沟区突出一包块，
大小约
5.0*5.0cm
，

质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入 腹腔，压迫内环口后，
嘱患者咳嗽，
包块不再突出，
感到指尖冲击感。
阴囊无 肿大，
双侧睾丸及附睾未见异常。

6.
辅助检查：血
RT
：
WBC
：
12.38*109/L N
：
93.3%
； 腹部平片：腹部未见明显气
腹及肠梗阻征象
,
如症状不减，建议结合临床复查。


腹部
B
超：肝囊肿


胆囊结石

初步诊断：
1
胆囊结石伴急性胆囊炎

诊断依据：
⑴以“ 典型胆绞痛症状”为主症。
（
2
）
右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛；（
3
）
辅助检查血象升高，
中性粒细胞升高，
B
超支持 。鉴别诊断：鉴别诊断：（
1
）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症
状，查 体无板状腹，肝浊音界正常，腹部平片液不支持，故暂排除。（
2
）急性胰腺炎，
病员 突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果未回，故
暂不排除胆源性胰腺炎 。
（
3
）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，
B
超未见肝脏异常影< br>像，故排除。


2
左侧腹股沟疝

既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约
胆囊炎首次病程

5.0*5.0cm
，

质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔， 压迫内环口后，嘱患
者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。 鉴
别诊断：（
1
）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但 该
病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。（
2.
）左侧隐睾，均以腹股沟包块 为主
要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。

诊疗计划：外科护理常规、一级护理、 禁食、头孢美唑
2gq12h
抗感染、补液、对
症等综合治疗，积极完善肝肾功，凝血 功能，心电图，胸片，输血全套检查等及术前准
备，患者年龄大，出现并发症机会大，向患者家属交代病 情及治疗方案。

今日查房，患者腹痛基本消失，有轻微恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等 不
适表现。查体：生命体征正常，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍
膨隆， 未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，
移动性浊音阴性，肠鸣音
5
次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。左侧腹股沟区突出一
包块，大小约
5 .0*5.0cm
，

质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾
未
见
异
常
。
（
2014-10-20
）
ALT362U /L
AST382U/L

TBIL79.1
umol/L
DBIL3.5
umol/L,GGT764u/L,AL112u/L,
血淀粉酶
26U/L
；肾功电解质未见明显异常。凝血功能正
常。心肌酶：肌红蛋白
7 7.68ng/ml
、高敏肌钙蛋白
14.05ng/ml
；

杨涌主治医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：
1

胆囊结石伴急性胆
囊炎

诊断依据：
1
）有典型胆绞痛 症状。
2
）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。
3
）
B
超 和血常规和肝功能化验支持诊断。
2
肝功能损伤

化验结果支持


鉴别诊断：（
1
）
消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症 状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与
病员临床表现不符，不考虑。（
2
）急性胰腺炎 ，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食
史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰 腺炎。（
3
）肝脓肿，
无高热症状，肝区无叩痛，
B
超未见肝脏异常 影像，故目前不考虑。患者肝功能异常，
不排除胆总管结石可能，行腹部
CT
检查。协 助诊治。
3

左侧腹股沟疝

既往腹股沟疝病
史；查体： 左侧腹股沟区突出一包块，大小约
5.0*5.0cm
，

质软，无明显压痛 ，坠入阴
囊，
按压可还纳入腹腔，
压迫内环口后，
嘱患者咳嗽，
包块 不再突出，
感到指尖冲击感。
阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断：（
1
）精索、睾丸鞘膜积液，均以
腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳 ，阴囊无肿胀，故排
除。（
2.
）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧 睾丸正常，故排除。患
胆囊炎首次病程

者前述治疗有效，
继续头孢美唑2.0
静滴
q12h
抗感染治疗，
东莨菪碱解痉止痛。
左侧腹股
沟疝暂不特殊处理。遵嘱执行。

患者未诉腹痛，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄 疸等不适表现。查体：生命
体征正常，
皮肤巩膜无黄染。
心肺未见明显异常。
腹稍膨隆，
可见腹部陈旧性手术疤痕，
未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌 紧张，肝肾区无叩痛，移动性
浊音阴性，肠鸣音
5
次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声 。
（
2014-10-21
）胸片：双肺野
纹理增多，紊乱；左下肺感染。心 电图：窦性心律，
T
波改变。腹部
CT
：
1
；结石性胆囊< br>炎，胆囊多发结石；较大结石直径约
1.3CM
。
2
；肝内、外胆道扩 张。胆总管扩张，胰
腺段内小结石可能。
3
；
肝脏脂肪变性，
建议随 访。
3
；
不除外慢性胰腺炎急性发作可能，
目前未见坏死，请结合临床及生化 检查。
4
；脾内见点状钙化影。
5
；左肺下叶见点状钙
化影。双肺下 叶见部分不张。双侧胸腔少量积液。

康欣副主任医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：
1
胆囊结石伴急性
胆囊炎

诊断依据：
1
）有典型胆绞痛 症状。
2
）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。
3
）
B
超 和血常规和肝功能化验支持诊断。鉴别诊断：（
1
）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡
病史，
无呕血黑便症状，
查体无板状腹，
肝浊音界正常，
与病员临床表现不符，不考虑。
（
2
）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛 症状，目前血
淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。（
3
）肝脓肿，无高热症状， 肝区无叩痛，
B
超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。
2
肝功能损伤

化验结果支持诊断；

3

胆总管
结石


4

双侧胸腔积液

患者腹部
CT
支持胸腔积液和胆总管结石诊断。
5

左侧腹股沟
疝

既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约
5.0*5.0cm
，

质软，坠
入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫 内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲
击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别 诊断：（
1
）精索、睾丸鞘膜积液，
均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该患 者腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，
故排除。
（
2.
）左侧隐睾，均以腹股沟 包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。
患者前述治疗有效，
继续头孢美唑
2 .0
静滴
q12h
抗感染治疗，
东莨菪碱解痉止痛。
左侧腹
股沟疝目前无特殊症状，暂不处理。明日可进流质饮食。遵嘱执行。

今
日
接
检
验
科
危
急
值
电
话
示
患
者
血
培
养
结
果
为
革
兰
氏
阴
性
杆
菌
，
结
合
病
史
分
析
，考
虑
胆
道
感
染
进
入
血
液
致
全
身
感
染
，细
菌
培
养
除
对
氨
苄
西
林
耐
药
外
，其
余
抗
生
素
敏
感
，现
抗
感< br>染
治
疗
后
症
状
缓
解
，
无< br>畏
寒
发
热
等
出
现
，
抗
感< br>染
有
效
，
继
续
观
察
病
情< br>变
化
。

胆囊炎首次病程

患者诉上腹胀痛，能忍受 ，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。
查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。心肺未见 明显异常。腹稍膨隆，可见腹部陈旧
性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和 肌紧张，肝肾区无
叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音
5
次每分，未闻及高调肠鸣及气过水 声。左侧腹股沟区
查体同前无特殊变化。（
2014-10-24
）复查肝功能：ALT133U/L
AST56.1U/L

TBIL37
umol/L
DBIL20.3
umol/L,GGT5054u/L,AL13 0.1u/L,WBC
：
8.23*109/L
N
：
74.1%
，
PLT73*109/L
。患者经保肝治疗，肝功能明显好转。明日复查彩超了解胆 囊结石和胆总
管结石情况。患者入院时血培养细菌鉴定为：肺炎克雷伯肺炎亚种，
ESBL（
-
）。

杨涌主治医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治 疗后腹痛明显缓解。
患者入院时血培养出肺炎克雷伯肺炎亚种，
ESBL
（
-
）。考虑入院时有胆道感染导致脓
毒症发生，
故抗生素使用时间较长，
加之患 者双侧胸腔积液，
待患者感染症状基本消失，
行肺功能检查和复查腹部彩超后再考虑是否手术治 疗。

患者诉上腹胀痛基本消失，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。
查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍膨隆，可见腹部陈旧
性手术疤痕，未见 肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无
叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5
次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。左侧腹股沟区
查体同前无特殊变化。
肺功 能检查：手术安全：
（
2014-10-27
）
胸片：左下肺感染复查：病灶较前吸收消散，请结合临床。双肺野纹理增多，紊乱。
（
2014-10-24
）复查肝功能：
ALT89.5U/L
AS47U/L

TBIL27.3
umol/L
DBIL10.8
umol/L,GG T372u/L,ALP152.8u/L,WBC
：
5.83
*109/L N
：
59.8
%
，
PLT129*109/L
。康欣副主任医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治疗后腹痛消失，肝功基本恢
复。复查彩超 胆总管未见结石。患者家属对是否手术态度犹豫不定。待家属取得一致意
见后再决定是否手术。患者目前 进食稍差，适当补液。

讨论时间：
2014-10-30
：
8
：
00
讨论地点：外一科医生办公室

主持人及职称：康欣副主任医师，科主任

参加人员及职称：杨兴建主任医师，徐茂林、张勇、胡毅及杨涌主治医师。

经治医师汇报病史：略。

讨论意见：

张勇主治医师：根据患者病史、腹部查体及影像学检查提示，胆囊结石伴胆囊炎