魏娟多发性骨髓瘤临床路径

2021年1月30日发(作者：肛门出血吃什么药)
多发性骨髓瘤临床路径

一、多发性骨髓瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为多发性骨髓瘤。

当患者同时具有其他 疾病诊断，
但住院期间不需要特殊处理
也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。

（二）诊断依据

（一）化验检查项目：

1.
血细胞计数及分类；肝肾功能、血钙、
β
2-
微球蛋白、免
疫球蛋白及轻链 定量、血清
/
尿蛋白电泳、血
/
尿免疫固定电泳；
出凝血；感染相关 标志。

2.
骨髓检查：形态学（包括组化）
。

3.
流式免疫分型。

4.
细胞遗传学：
核型分析，
FISH(IgH
重排、
17p
一
(p53
缺失
)
、
13q14
缺失、
1q2 1
扩增；
若
FISH
检测
IgH
重排阳性，
则进一步检
测
t(4
；
1 4)
、
t(11
；
14)
、
t(14
；
1 6)
、
t(14
；
20)
等。

5.
骨髓活检、免疫组化。

6.
全身骨骼片或
CT
或
PET- CT
。
必要时行肾活检或髓外肿块
活检。

（二）诊断标准

1.
活动性
(
有症状
)
多发性骨髓瘤诊断标准

(
需满足第
1
条及第
2
条，加上第
3
条中 任何
1
项
)
。

（
1
）骨髓单克隆浆细胞 比例≥
10
％和／或组织活检证明有
浆细胞瘤；

（
2
）血清和／或尿出现单克隆
M
蛋白；

（
3
）骨髓瘤引起的相关表现。

①靶器官损害表现
(CRAB)
[c]
校正血清钙
>2
．
75 mmol
／
L
[R]
肾功能损害
(
肌酐清除率
<40
ml
／
min
或肌酐
>177umol
／
L) < br>[A]
贫血
(
血红蛋白低于正常下限
20g/L
或
< 100 g
／
L)
[B]
溶骨性破坏，通过影像学检查
(x
线片、
CT
或
PET
—
CT)
显示
1
处或多处溶骨性病变。

②无靶器官损害表现，但出现以下
1
项或多项指标异常
(SLiM)
[s]
骨髓单克隆浆细胞比例
>
／
60%
；

[Li]
受累／非受累血清游离轻链比≥
100
；

[M]MRI
检查出现
>1
处
5 mm
以上局灶性骨质破坏。

2.
无症状骨髓瘤
(
冒烟型骨髓瘤
)
诊断标准

(需满足第
3
条，加上第
1
条和／或第
2
条
)< br>。

（
1
）
血清单克隆
M
蛋白
IgG>30 g
／
L
，
IgA>1g/L(
参照
NCCN
指南
2 015)
或
24 h
尿轻链≥
1 g
；

（
2
）骨髓单克隆浆细胞比例
10
％～
60
％；

（
3
）
无相关器官及组织的损害
(
无
SLiM
、< br>CRAB
等终末器官
损害表现，包括溶骨改变
)
。

3.
分型

依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：
IgG
型 、
IgA
型、
IgD
型、
IgM
型、
IgE
型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种
又可以根据轻链类型分为
K
型和入型。

4.
分期

按照传统的
Durie
—
S almon(DS)
分期体系和国际分期体系
(ISS)
进行分期。

（
1
）
. Dufie
—
Salmon
分期体系：

?
分期：

I
期：满足以下所有条件：①．血红蛋白
>100 g
／
L
：②．血
清钙≤
2
．
65 mmol
／
L(11
．
5 nqI
∥
d1)
；③． 骨骼
X
线片：骨骼结
构正常或骨型孤立性浆细胞瘤；④．血清骨髓瘤蛋白产生率低：< br>
IgG
＜
50 g
／
L
；
lgA<30 g
／
L
；本周蛋白
<4 g
／
24 h
；

Ⅱ期：不符合
I
和Ⅲ期的所有患者；

Ⅲ期：满足以下
1
个或多个条件：①血红蛋白
<85
g
／
L
；②
血清钙
>2
．
65 mmo/L(11
．
5 mg
／
d1)
；③骨骼检查中溶骨病变大于
3
处；④血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：
IgG>70
g
／
L
；
IgA>50 g
／
L
；本周蛋白
>12 g
／
24 h
。

?
亚型：

A
亚型：肾功能正常
[
肌酐清除率
>40 ml
／
min
或血清肌酐水
平
<177 umol
／
L(2
．
0 mg
／
d1)]
；

B
亚型：肾功能不全
[
肌酐清除率≤
40 ml
／
min
或血清肌酐水
平≥
177umo/L(2.0 mg
／
d1)]
。

（
2
）
国际分期体系
（
ISS
）
及修改的国际分期体系
（
R-ISS
）

?
ISS
标准：

I
期：β
2
一
MG<3.5mg
／
L
和白蛋白
>35g
／
L< br>；

Ⅱ期：不符合
1
和Ⅲ期的所有患者；

Ⅲ期：β
2
一
MG>5.5 mg
／
L
。

?
R-ISS
标准：

I
期：
ISS I
期和细胞遗传学标危患者同时
LDH
正常水平

Ⅱ期：不符合
R-ISSI
和Ⅲ期的所有患者；

Ⅲ期：
I SSlll
期同时细胞遗传学高危患者或
LDH
高于正常水平。

治疗开始于患者诊断和分型明确后。

（三）选择治疗方案的依据

根据中国多发性骨髓瘤诊治指南、
NCCN
指南、
mSMART
指南等。MM
需要长期的治疗：从诱导、巩固（包括移植）
、到
维持的一个完整的治疗过程 ，即整体治疗（
total
therapy
，
TT
）
策略 。由于
MM
具有高度异质性，随着对疾病本质认识的深入，
MM
的治疗也逐渐 发展根据危险度分层的个体化治疗策略。目前
的危险度分层主要依据患者的生化、
肾功能、细胞遗传学和基因
表达谱等。根据患者的上述特征，对选择治疗方案具有指导意
义
:1.
现已证实包含硼替佐米的方案可能克服包括高
β
2
微球蛋
白、
肾功能损害、
13q-
、
t(4;14)
等因素对预后的不良影响；
而
17p-
或基因表达谱高危的患者，
现今的治疗
（包括
H DT/ASCT
和新药）
均不能有效消除对预后的不良影响，
需要探索更佳有效的药物 和
治疗方法。
2.
另一方面，根据患者的危险度分层，选择患者接受
不同强度 的诱导、巩固和维持治疗（如美国
Mayo
医学中心根据
mSMART
危险度 分层指导的治疗策略）
，
使患者获得治疗疗效和
毒性平衡的最佳化，同时也优化利用社 会和医疗资源。

诱导治疗一般为
4-5
疗程，可选方案：

1.(V)DTPACE
：
每
4
到
6
周
1
疗程，
适合年轻高危体能状态良
好的患者。

硼替佐米

1.3mg/m2 d1, 4, 8, 11
地塞米松
30mg(
体表面 积
≤
1.8m2)/40mg(
体表面积
>1.8m2)
d1-4
沙利度胺

50mg/
晚开始，无明显不良反应则一周后加量至
10 0mg/
晚，最大至
200mg/
晚

顺铂
10mg/m2
，
d1-4
持续
96
小时静点

阿霉素
9mg/m2
或表阿霉素

15mg/m2
，
d1-4
持续静点，或
脂质体阿霉素
30-40 mg/m2 d1
CTX 400mg/m2
，
d1-4
持续
96
小时静点

VP-16 40mg/m2
，
d1-4
持续
96
小时静点

/BCd
：每
3-4
周
1
疗程

硼替佐米（
Bzb
）

1.3mg/
㎡
,
第
1
、
4
、
8
、
11
天

阿霉素
9mg/m2
或表阿霉素

15mg/m2
，
d1-4
持续静点，或
脂质体阿霉素
30-40 mg/m2 d1
（复方 环磷酰胺片
300-500mg/m2
，
d1,8,15
）

地塞米松（
DXM
）

20mg/d
，第
1
、
2
、
4
、
5
、
8
、
9
、
11
、
12
天


（
C
）d
：每
3-4
周
1
疗程

沙利度胺（
Thal
）
200mg/d
，第
1-28
天

阿霉素
9mg/m2
或表阿霉素

15mg/m2
，
d1-4
持续静点，或
脂质体阿霉素
30-40 mg/m2 d1
（复方 环磷酰胺片
300-500mg/m2
，
d1,8,15
）