顾俊杰混合痔病程记录

2021年1月29日发(作者：早泄疗法)

成

都

东

大

肛

肠

医

院



病

历

续

页

姓名：
甘德武

住院号：
14112313

2014
年
11
月
23
日




首次病程记录

患者：甘德武，男，
48
岁，因?间断便 血
5
月，加重
2
天?入院，其病史特点如下：

1
、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2
、现病史：患者入院 前
5
月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛
门疼痛，便后 无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近
2
天来患 者自觉大便时肛门出血明显，
鲜红色，
患者遂于今日到我院就诊，
经门诊医生检查后，
以
?直
肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤?急诊收入住院治疗。自 患病以来精神、饮食、
睡眠尚可，大便质干
1
日
/
次，小便正常。< br>
3
、既往史：既往体健，否认?艾滋?等传染病史。否认?慢支炎、心脏病?等慢性病 史，否认
输血史、外伤史、手术史。

4
、体格检查：

T
：
36.5
℃
P
：
78
次
/
分
R
：
17
次
/
分
BP
：
128/75mmHg
发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作 ，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑
及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。

头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、 巩
膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约
0.25cm,
对光反射存在 。双耳对称无畸形，双
侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口 唇红润、无发绀，
牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。
颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸< br>动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿
啰
音。心前区无隆起、 心尖搏动在
左侧第五肋间锁骨中线内侧约
1.0cm
。搏动范围正常，无摩擦音，心界 正常、心律齐，心率
78
次
/
分，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无 移
动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。
双肾区无叩击痛。

脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。

外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。

生理反射正常、病理反射未引出。

第
1
页


成

都

东

大

肛

肠

医

院



病

历

续

页

姓名：
甘德武

住院号：
14112313

5
、专科检查：视诊：肛门居中无畸形 ，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静
脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形 成；
指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；
齿线上
1
、
3
、
5
、
7
、
9
、
11
点位可扪及 柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；
5
点位齿线上扪及乳头状米粒
样大小包块，质中等；距 肛缘
5cm
处直肠上扪及
0.3cmx0.3cm
大小包块，质中等；指套血 染。

6
、辅助检查：

血液分析
: WBC:6.8
×
10
9
/L RBC:4.42
×
10
12
/L HGB:137.0g/L

凝血试验
: PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s
血糖：
7.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图。

电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。

彩超：未做。

其他检查：无特殊。

7
、入院诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）
、直肠息肉、肛乳头瘤

8
、诊断依据 ：
1
）患者以?间断便血
5
月，加重
2
天?为主症；
2
）专科检查：视诊：肛门居中
无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下 静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；
可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中； 齿线上
1
、
3
、
5
、
7
、
9、
11
点位可
扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；
5
点位齿线上 扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘
5cm
处直肠上扪及
0.3cmx0.3 cm
大小包块，质中等；指套血染。

9
、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级 护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。


医师签名：

2014
年
11
月
23
日

术前小结

患者：甘德武，男，
48
岁，因?间断便血
5< br>月，加重
2
天?入院，入院完善相关检查，排除手术
禁忌症，拟手术治疗。
1
、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤
2
、诊断依据：
1
）患者以?间断便血
5
月，加重
2< br>天?为主。
2
）专科检查：视诊：肛门居中无
畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡 红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可
见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功 能正常，肛管压力适中；齿线上
1
、
3
、
5
、
7< br>、
9
、
11
点位可扪
及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；
5
点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘
5cm
处
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页


成

都

东

大

肛

肠

医

院



病

历

续

页

姓名：
甘德武

住院号：
14112313

直肠上扪及
0.3cmx0.3cm
大小包块，质中等；指套血染。

3
、手术指诊：

1
）诊断明确；

2
）无手术禁忌症；

3
）保守治疗无效；

4
）患者同意手术治疗。

4
、术前准备：备皮灌肠。

5
、麻醉方式：骶麻

6
、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮
下美蓝注射术
.
7
、手术时间：
2014
年
11
月
23
日




8
、手术可能出现的 情况及处理措施：
1
）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救；
2
）术中出血
——及时止血；
3
）术中损伤临近的组织及器官——熟悉解剖、术中仔细操作，
4
）术后脱落期出血—
—及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关 医疗文件。

9
、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁 忌症，拟今日手术治疗，
并指出该手术为重度污染手术，
且肛管直肠直接接触大便，
应 第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，
术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。

医师签名：

2014
年
11
月
23
日

术后首次病程记录

患者：甘德武，男，
48
岁，因?间断便血5
月，加重
2
天?入院。

1
、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）
、直肠息肉、肛乳头瘤

2
、手术时间：
40
分钟

3
、麻醉方式：骶麻

4
、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切 除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮
下美蓝注射术。

5
、手术经过：详见手术记录。

6
、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。

7
、唐明雄主治 医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间
给予抗生素抗感染及止血 治疗，术后立即给予磺苄西林钠


4.0
ivgtt

bid
抗感染，帕珠沙星注射液

第
3
页


成

都

东

大

肛

肠

医

院



病

历

续

页

姓名：
甘德武

住院号：
14112313

0.6

ivgtt

qd
抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶

2 ku

ivgtt

qd
止血等对症支持治疗。

8
、术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。


医师签名：

2014
年
11
月
24
日


谢文光副主任医师查房记录

杨
谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者 系术后第
1
天，神清，精神纳眠可，小便通畅，大
便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适， 有便意感，无发热、腹痛。查体：生命体征平稳，心肺未及病理
性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无 压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿。查伤口敷料干燥
无浸血。拆除敷料后给予?马应龙痔疮膏、双 氯芬酸钠栓?等换药治疗。谢文光副主任医师指出该手
术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应 第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，继续给予
磺苄西林钠


4.0 ivgtt

bid
抗感染，
帕珠沙星注射液

0.6

ivgtt

qd
抗感染，
注射用白眉蛇毒血凝酶

2 ku

ivgtt

qd
止血等对症支持治疗；注意观察患者病情变化。


医师签名：

2014
年
11
月
25
日


唐明雄主治医师查房记录

唐明雄主治医师今日查看病人后指出：患者系术后第
2
天，神清，一般情况可，小便通畅，大便
已解，质软成形，便后肛门疼痛明显，见纸上带血 ，色鲜红，量少。查体无特殊，换药时见伤口红肿
充血，自觉疼痛明显，创面明显水肿。今日继续前治疗 方案，注意观察患者病情变化。

医师签名：

2014
年
10
月
26
日


今日查房：患者系术后第
3
天，神清，纳眠可，小便正常，大便已解，质软通畅，肛门 轻微疼痛，
无便血、脱出。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹
(-)
，患者自觉疼 痛明显，换药时见伤口有分
泌物流出，肛周伤口止血缝线未脱落，予以?马应龙麝香痔疮膏，双氯芬酸钠 栓?等换药，今日停止
静滴?立止血?
，并将?一级护理?改为?二级护理?
，继续给 予磺苄西林钠


4.0 ivgtt

bid
抗感染，
帕珠沙星注射液

0.6

ivgtt

qd
抗感染等对症支持治疗；余治疗方案不变。

医师签名：

2014
年
11
月
28
日

吴小平院长副主任医师查房记录

吴小平院长副主任医师查房：患者神清，一般情况好 ，小便正常，大便已解，大便
1
次
/
日。查
体：体温正常，神清，颈 软，心肺腹
(-)
，换药时见伤口有分泌物渗出，痔核结扎线未脱落，创面有少
量分泌 物，继续给予抗感染等对症支持治疗；嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室
给予继续换 药处理，继续抗炎对症治疗，余无特殊，密切观察病情。

第
4
页