长海医院地址混合痔病程记录学习资料

2021年1月29日发(作者：健康证检查项目)




混
合
痔
病
程
记
录

精品资料

2014
年
11
月
23
日

首次病程记录

患者：甘德武，男，
48
岁，因“间断便血
5
月，加重
2
天”入院，其病史特点如下：

1
、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2
、现病史：患者入院 前
5
月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛
门疼痛，便后 无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，
近
2
天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，
以“直肠 粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精
神、饮食、睡眠 尚可，大便质干
1
日
/
次，小便正常。

3
、既往 史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认
输血史、外伤史、 手术史。

4
、体格检查：

T
：
36.5
℃
P
：
78
次
/
分
R
：
17
次
/
分
BP
：
128/75mmHg
发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作 ，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀
斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。

头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、
巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约
0.25cm,
对光反射存在 。双耳对称无畸形，
双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口 唇红润、无发
绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。
颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏
动 在左侧第五肋间锁骨中线内侧约
1.0cm
。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心 率
78
次
/
分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平 坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无
移动性浊音。肠鸣 音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无
压痛。双肾区无叩击痛。

脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。

外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。

生理反射正常、病理反射未引出。

5
、专科检查：视诊：肛门居中无畸形， 肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下
静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成 ；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力
适中；齿线上
1
、
3
、
5
、
7
、
9
、
11
点位可扪及柔软团块； 直肠粘膜堆积肠腔；
5
点位齿线上扪及乳头
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2
精品资料

状米粒样大小包块，质中等；距肛缘
5cm
处直肠上扪及
0.3cmx0.3cm
大小包块，质中等；指套血染。

6
、辅助检查：

血液分析
: WBC:6.8
×
10
9
/L RBC:4.42
×
10
12
/L HGB:137.0g/L

凝血试验
: PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s
血糖：
7.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图。

电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。

彩超：未做。

其他检查：无特殊。

7
、入院诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

8
、诊断依据：
1
）患者以“间断便血
5
月，加重
2
天”为主症；
2
）专科检查：视诊：肛门居
中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红， 轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消
失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正 常，肛管压力适中；齿线上
1
、
3
、
5
、
7
、
9
、
11
点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；
5
点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛
缘
5cm
处直肠上扪及
0.3cmx0.3cm
大小包块，质中等；指套血染。

9
、诊疗计划：肛 肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。


医师签名：

2014
年
11
月
23
日

术前小结

患者：甘德武，男，
48
岁，因“间断便血
5< br>月，加重
2
天”入院，入院完善相关检查，排除手
术禁忌症，拟手术治疗。
1
、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤
2
、诊断依据：
1
）患者以“间断便血
5
月，加重
2< br>天”为主。
2
）专科检查：视诊：肛门居中
无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡 红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消
失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功 能正常，肛管压力适中；齿线上
1
、
3
、
5
、
7< br>、
9
、
11
点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；
5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛
缘
5cm
处直肠上扪及0.3cmx0.3cm
大小包块，质中等；指套血染。

3
、手术指诊：

1
）诊断明确；

2
）无手术禁忌症；

3
）保守治疗无效；

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3
精品资料

4
）患者同意手术治疗。

4
、术前准备：备皮灌肠。

5
、麻醉方式：骶麻

6
、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮
下美蓝注射术
.
7
、手术时间：
2014
年
11
月
23
日

8
、手术可能出现的情况及处理措施：
1
）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救；
2
）术中出血
——及时止血；< br>3
）术中损伤临近的组织及器官——熟悉解剖、术中仔细操作，
4
）术后脱落期 出血
——及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件。
9
、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治
疗，并指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止
血治 疗，术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。

医师签名：

2014
年
11
月
23
日

术后首次病程记录

患者：甘德武，男，
48
岁，因“间断便血5
月，加重
2
天”入院。

1
、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

2
、手术时间：
40
分钟

3
、麻醉方式：骶麻

4
、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮
下美蓝注射术。

5
、手术经过：详见手术记录。

6
、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。

7
、唐明雄主治 医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间
给予抗生素抗感染及止血 治疗，术后立即给予磺苄西林钠
4.0 ivgtt bid
抗感染，帕珠沙星注射
液
0.6 ivgtt qd
抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶
2 ku ivgtt qd
止血等对症支持治疗。

8
、术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。


医师签名：

2014
年
11
月
24
日

谢文光副主任医师查房记录

杨
谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者 系术后第
1
天，神清，精神纳眠可，小便通畅，
大便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适， 有便意感，无发热、腹痛。查体：生命体征平稳，心肺未及
病理性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无 压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿。查伤口敷
料干燥无浸血。拆除敷料后给予“马应龙痔疮膏、双 氯芬酸钠栓”等换药治疗。谢文光副主任医师
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谢谢
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