下眼袋松弛怎么办秘刘渡舟：慢性肾炎治疗经验分享

2021年1月29日发(作者：重医附一院)
秘刘渡舟：慢性肾炎治疗经验分享





< br>一、燮理阴阳，祛邪寓于扶正，以治水肺水肿是慢性肾
小球肾炎的常见症状，是由于水液瘀积于体 内，从而导致阴
阳失衡，气血失词。慢性肾小球肾炎的水肿大部分属于中医
的“阴水”范畴，但 如果慢性肾小球肾炎遇到六淫等邪诱激
而急性发作，则又可属于“阳水”范畴。慢性肾小球肾炎水
肿往往是病程较长，反复发作，既具有虚的一面，又呈现出
虚实夹杂、体虚标实的病机。在治疗方面， 总以祛除体内瘀
积的水液为先，正如《素问·汤液醪醴论》所云“去菀阵莝”
的原则，
或发汗
（即
《内经》
所说的
“开鬼门”
）
。
或利尿
（即
《内经》所说的
'
洁净府“）
，但在治疗上又要注意邪正的关< br>系，祛邪的同时注意图本扶正，调补肺、脾、肾三脏，以恢
复其气化功能。
（一）阳水肿 势较剧，治以外散内利，务使
水道疏通。若周身水肿、二便不利、脉浮滑、体力不衰者，
药效可 峻猛，用疏凿饮子（商陆、羌活、秦艽、槟榔、大腹
皮、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、赤小豆、生姜皮） 加减化
裁，
但要中病即止，
水利后即改用越婢加术汤
（麻黄、
石膏、
生姜、甘草、大枣、白术）加减化裁或防己黄芪汤
(
防己、黄
芪、白术、甘草 ）加减化载。若患者形气较差，或年老体弱
之人，在外散内利的同时，要兼以固本，用茯苓导水汤（茯< br>苓、泽泻、白术、桑白皮、大腹皮、木香、木瓜、陈皮、砂
仁、苏叶、麦冬、槟榔）加减化裁治之 最宜。
（二）阴水在
治疗时，既要注重渗利停积之水湿，更要注重温通脏腑之阳
气，通 阳化气，消阴利水。如见下肢浮肿、时轻时重、大便
溏薄、畏寒气怯、肢冷、脉象软等症者，为脾阳虚水 停，治
以实脾饮（厚朴、白术、木瓜、木香、大腹皮、附子、茯苓、
干姜、甘草）加减化裁。如 见下肢浮肿、面色黧黑、小便不
利、心悸头晕、背恶寒、脉象沉等症者，为脾肾阳虚水停，
治以 真武汤（白芍、生姜、茯苓、白术、附子）加减化裁。
如见腰酸脚软、小便不利、尺脉沉迟或细小等症者 ，为命门
火衰，水气不化，治以金匮肾气丸（桂枝、附子、地黄、山
茱萸、山药、茯苓、丹皮、 泽泻）加减化裁，缓治为宜。如
见下肢浮肿、时轻时重、小便短黄、舌苔薄黄腻、脉象虚滑
等症 者，是湿热为患，治以《医宗金鉴》当归拈痛汤（当归、
茵陈、茯苓、白术、猪苓、泽泻、羌活、防风、 人参、升麻、
黄芩、甘草、苦参、知母、葛根、苍术）加减化裁，清热利
湿，鼓动气化，屡有效 验。
【病案举例】包某，女，
40
岁。
刻诊：患者面部、下身俱肿，下肢尤甚 ，按之如泥囊，小便
短少，腰部酸楚，乏力，呼气短，纳呆泛恶，舌质淡，舌苔
白腻，脉象沉而 弱。尿检有蛋白、颗粒管型、红细胞及白细
胞。既往史：素体虚弱，
3
个月前下肢轻度 浮肿，当时未介
意，后浮肿日趋加重，并逐渐波及全身，此时才去当地医院
诊治，
诊断 为
'
慢性肾小球肾炎
'
，
经用中西药治疗，
肿势渐减。因时值秋收秋种，患者勉强劳动
2
日后，水肿再起，赴医院
诊治数次，疗效不显。 今来刘老处求诊。刘老诊断为“阴水
未愈，阳水又发”
。由过劳伤中，脾虚不运，水湿内泛，上
干肺娇，下壅肾关所致。本着急则治标、标本兼顾之意，既
要去菀陈莝，外散内利，又要虑其素 体虚弱，不任大伐，故
选获苓导水汤治之，药用：茯苓、泽泻、白术、桑白皮、大
腹皮、木香、 木瓜、陈皮、砂仁、苏叶、麦冬、槟榔。
2
剂，
每日
1
剂，水煎服。 二诊：服药后小便量增多，肺势顿挫，
大便溏薄，日行
2
次，气短乏力，畏寒，两手指 尖发凉，带
下量多质稀，舌脉如前。此乃脾肾阴气不振，气化不及，虽
水邪已十去七八，
但仍残留为患。
治以通阳消阴，
化气利水。
方用实脾饮加防己、
黄芪。20
剂，
每日
1
剂，
水煎服。
三诊：
服药后水 去肿消，诸症皆愈，尿检正常。嘱长期服用金匮肾
气丸，以巩固疗效。二、调理脾肾，补益寓于祛邪，以 治蛋
白尿脾主运化水谷精微，若水湿困脾或脾虚不运，则精微不
为全身而下陷。肾主蛰封脏腑精 气，水气伤肾，肾失固封，
则精微必然下漏于尿中。蛋白尿是慢性肾小球肾炎的主要临
床表现之 一，与脾、肾二脏功能失调最为相关，因此，紧紧
抓住调理脾肾一环，是治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿之关 键。
首先是补脾气，因脾执中央以灌四旁，脾土封疆，则水不泛
滥，精微不散，而肾之蛰藏，必 藉土封之力，正如《杂病源
流犀烛》所云：
“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土
中者。
”其次，应注意祛邪，邪不去则正难安，蛋白尿是由
于邪气困正、伤正所致。故治疗中应 以补益与祛邪并重，切
不可专事补涩，否则，越补邪气越恋，越涩病情越重，关门
留寇病终难愈 。在补益时，重在助其脏用，而非一味补其脏
体，要因势利导，充分调动脏腑之生化机能，以提高其抗病
能力。首先治以健脾益气，利湿化浊，使邪去正复。若蛋白
仍有渗漏者，再以固肾收涩法。方用 参苓白术散（人参、茯
苓、白术、扁豆、陈皮、甘草、山药、莲子肉、桔梗、砂仁、
苡仁）加白 豆蔻、焦三仙、泽泻、芡实等。若浮肿者，加用
五皮饮（陈皮、大腹皮、桑白皮、茯苓皮、生姜皮）；或用
防己黄芪汤合五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）加
减化裁。
【病案 举例】张某，男，干部。刻诊：下肢轻度浮
肿，面色黄白，腰酸乏力，小便短少，口干不欲饮，舌质淡，
舌苔厚略腻，脉象左滑右濡。尿检：有蛋白、颗粒管型。血
检：胆固醇、血红蛋白均不正常。患 者患慢性肾小球肾炎肾
病型已
3
年，
在北京某大医院诊治，
但蛋白尿 长期居高不下，
患者出示旧服处方，皆为滋补固涩剂。刘老说，湿浊内阻，
脾气不健，若纯事止 涩，邪恋不去，故收效缓慢。应治以分
利湿浊、健运脾气法。处方参苓白术散加减化裁：人参、茯
苓、白术、炙甘草、淮山药、白蔻仁、砂仁、焦三仙、莲子
肉、炒扁豆、桔梗、茜草、泽泻、芡实、陈 皮、生苡仁等。
3
剂，每日
1
剂，水煎服。二诊：服药后，尿量增多，尿蛋< br>白及颗粒管型减少。继服
10
剂，每日
1
剂，水煎服。三诊：
近几日稍有劳累，
两眼脸晨起微肿如卧蚕，
动则汗出，
乏力，
舌质淡，舌苔白 ，脉象沉。用防己黄芪汤化裁：防己、黄芪、
白术、茯苓、泽泻、桑白皮、生姜、大枣。
10< br>剂，每日
1
剂，
水煎服。四诊：尿检蛋白转阴。嘱服八珍丸（人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、地黄、川芎）
，以善其后，巩固
疗效。三、着眼湿热，临证须分 虚实，以治血尿《金匮要略》
云：
“热在下焦者，
则尿血也。
”
在慢 性肾小球肾炎的病程中，
有相当一部分患者的浮肿并不明显，而主要表现为持续性肉
眼血尿如洗 肉水样或咖啡样，或见镜下红细胞满视野，治疗
颇为棘手。刘老认为与下焦湿热密切相关，湿热伤及肾与 膀
胱血络所致。若湿热下注伤肾，迫血妄行，除血尿外，并伴
有一系列湿热证，治当以清利为法 ，方用小蓟饮子（小蓟、
生地黄、滑石、通草、蒲黄、竹叶、藕节、当归、栀子、甘
草）加减化 裁。若镜检红细胞多、小便短赤、心烦、失眠、
舌质红、少苔、脉象细数等，是肾阴不足，湿热稽留，损 伤
血络所致。治宜猪苓扬（猪苓、茯苓、滑石、阿胶、泽泻）
加减化裁，育肾阴，清湿热。方中 药性缓和，有补有利，补
而不带湿，利而不伤阴，既可清下焦湿

热，又可滋少阴之源 。刘老指出肾阴与肾阳一样，在肾主水
中发挥着重要作用，但肾阴虚与肾阳虚所导致的水液病变类
型不同，一方面阴虚导致停水，另一方面肾阴虚不能上济心