江城医院肝胆外科案例分析题

2021年1月29日发(作者：泸州医学院附属中医院)
肝胆外科
1
肝破裂

案例分析：男性，
35
岁 ，右下胸及上腹部挫伤
6
小时。患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹
部受车把直接撞击后 ，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2
小时来有口渴，心悸和轻 度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：
T38℃，
P102
次
/
分，
BP100/70mmHg
。神 清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺
(-)
，
腹稍胀，
右下胸及上腹部可 见挫伤痕迹，
明显压痛，
全腹均有压痛和肌紧张，
以右上腹最著，
全腹均有反 跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音
(+)
。肠鸣音甚弱。

化验：
Hb 92g/L
，
WBC 12
×
109/L
。腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

评分要点：
(
总分
20
分
)
一、诊断及诊断依据
(8
分
)
(
一
)
诊断

闭合性腹部损伤：肝破裂
4
分

(
二
)
诊断依据

1.
右上腹暴力撞击史
1
分

2.
右上腹持续腹痛，向右肩放射
1
分

3.
有腹膜刺激体征和移动性浊音
1
分

4.
血红蛋白偏低
1
分

二、鉴别诊断
(5
分
)
1.
单纯腹壁和胸壁挫伤
2
分

2.
空腔脏器损伤
(
胃十二指肠或胆囊
) 2
分

3.
肋骨骨折
1
分

三、进一步检查
(4
分
)
1.B
超探测肝膈面及小肠间隙
1
分

2.
腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁
2
分

3.
胸片
1
分

四、治疗原则
(3
分
)
1.
注意病情发展，必要时输血
1
分

2.
开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
2
分

备注：
B
超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。



肝胆外科
3
肝癌

案例分析：男性，
44
岁， 工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱
因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右 肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月
来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱 满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，
在当地医院就诊，
B
超显示肝脏占位性病变。为进 一步明确诊治，转我院。患者发病来，无
呕吐、腹泻，偶有发热
(
体温最高
3 7.8
℃
)
大小便正常，体重下降约
5
公斤。既往有乙型肝
炎病史多年，否认疫区接触史，
无烟酒嗜好，
无药物过敏史，
家族史中无遗传性疾病及 类似
疾病史。查体：
T36.7
℃、
P78
次
/
分 ，
R18
次
/
分，
Bp110/70mmHg
，发育正常， 营养一般，神
清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺
(- )
。腹平软，
右上腹饱满，
无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下< br>5cm
，
边缘钝，
质韧，
有触痛，脾未及
Mruphys < br>sign(-)
，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝
区叩痛，听诊肠 鸣音
8
次
/
分，肛门指诊未及异常。

辅助检查：
Hb 89g/L, WBC 5.6
×
109/L
，
ALT 84IU/L
，
AST 78IU/L
，
TBIL 30umol/L
，
DBIL10umol/L
，
ALP 188IU/L
，
GGT 64IU/L
，
A-FP 880ng/ml
，
CEA 24mg/ml
。
B
超：肝右叶
实质性占位性病变，
8cm
，

肝内外胆管不扩张。

评分要点：
(
总分
20
分
)
一、诊断及诊断依据
(8
分
)
(
一
)
诊断

肝癌
(
原发性，肝细胞性
) 4
分

(
二
)
诊断依据

1.
右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
1
分

2.
乙型肝炎病史
1
分

3.
巩膜轻度黄染，
TBIL
上升，
GGT
上升，
A-FP
上升
1
分

4.B
超所见
1
分

二、鉴别诊断
(5
分
)
1.
转移性肝癌
3
分

2.
肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
2
分

三、进一步检查
(4
分
)
1.
上消化道造影，钡灌肠检查
1
分

2
分

3.
必要时行肝穿刺活检
1
分

四、治疗原则
(3
分
)
1.
手术
2
分

2.
介入治疗
1
分

3.
肝移植
1
分



肝胆外科
3
肝癌

案例分析：男性，
44
岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因< br>出现右上腹钝痛，
为持续性，
有时向右肩背部放射，
无恶心呕吐，
自服 去痛片缓解。
一月来，
右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、 纳差、恶心，在当
地医院就诊，
B
超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治 ，
转我院。
患者发病来，
无呕吐、
腹泻，偶有发热
(
体温最 高
37.8
℃
)
大小便正常，体重下降约
5
公斤。既往有乙 型肝炎病史多
年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。


查体：
T36.7
℃、
P78
次
/< br>分，
R18
次
/
分，
Bp110/70mmHg
，发 育正常，营养一般，神清合作，
全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)
。腹平软，右上腹饱
满，
无腹壁静脉曲张，
右上腹压痛，
无肌紧张，
肝脏肿大肋下
5cm
，
边缘钝，
质韧，
有触痛，
脾未及
Mruphys sign(-),
腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第 五肋间，肝区叩痛，听诊
肠鸣音
8
次
/
分，肛门指诊未及异常辅助检 查：
Hb
89g/L,
WBC
5.6
×
109/L
,
ALT
84IU/L,
AST
78IU/L,
TBIL
30
μ
mol/L,
DBIL
10
μ
mol/L,
ALP
188IU/L,
GGT
64IU/L,
A-FP
880ng/ml,
CEA
24m g/ml
。
B
超：肝右叶实质性占位性病变，
8cm
，

肝内外胆管不扩张。

一、诊断及诊断依据
(8
分
)

(
一
)
诊断

肝癌
(
原发性，肝细胞性
)

(
二
)
诊断依据



1.
右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降



2.
乙型肝炎病史



3.
巩膜轻度黄染，TBIL
上升，
GGT
上升，
A-FP
上升



4.B
超所见

二、鉴别诊断
(5
分
)


1.
转移性肝癌



2.
肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查
(4
分
)


1.
上消化道造影，钡灌肠检查






3.
必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则
(3
分
)


1.
手术



2.
介入治疗



3.
肝移植



肝胆外科
3/11
肝癌、肝硬化

病例分析：男性，
44
岁。上腹部胀闷痛
2
个月，加重伴发热
10
天。近
2
个月自觉上腹部胀
闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎”
，给予多潘立酮、法莫替丁治
疗 ，效果不佳。
l
周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热
(T37.8
～
38.7
℃
)
，来院急
诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差 ，体重减轻
3
千克。既往史：
15
年前单位查
体时发现
HB sAg
阳性，
未予诊治。
查体：
T38.2
℃，
P104< br>次／分，
R16
次／分，
BPl00/60mmHg
。
神志清 楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰
音，心界不大，心率
104
次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下
2cm
、剑突< br>下
6cm
，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下
2cm
，移动性浊 音阴性，双下肢无水肿。
实验室检查：
血
WBC3.5
×
109／
L
，
N0.56
，
L0.44
，
Hb135 g/L
，
PLT80
×
l09/L
。
AST42U/L,
ALT
56U/L,
A/G=0.8,
HBV- DNA3.78
×
l06copies/ml,
AFP 480u g/L
。


初步诊断：

1.
原发性肝癌

2.
乙肝肝硬化

3.
脾功能亢进

诊断依据：

1.
病史：

(1)
中年男性患者，长期
HBsAg
阳性。

(2)
临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。

2.
查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。

3.
实验室检查：白细胞、血小板均降低
(WBC3.5
×
l09/ L.
，
PLT80
×
l09/L)
，
A/G
倒置< br>(A/G=0.8)
，乙肝病毒高载量，
AFP>400
μ
g/L。

鉴别诊断

1.
移动性肝癌

2.
肝脓肿

3.
肝炎

进一步检查
< br>1.
腹部
B
超，腹部
CT
或
MRI;
必要时 行选择性肝动脉造影。

2.
胃镜或上消化道造影检查。




3.
动态观测
AFP
等肿瘤标记物变化。

4.
必要时，行肝穿刺组织病理学检查。

5.
肝炎病毒相关性检查。

治疗原则

1.
一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。

2.
手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。

3.
姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。

4.
综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。




肝胆外科
5
胆道炎症

病例分析：女性，
55
岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．
患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，
未予治疗，
昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始
加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热
38
度左右，无畏寒，寒战。大便 稀，
无脓血。小便正常。


既往无心肺疾患，无肝胆病史。


查体：
T

38.5
℃，
P

90
次
/
分，
R

18
次
/
分
,BP

120/90mmHg
。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜
无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠 型，右上腹局限性肌紧
张，右肋下可及约
5cm
直径大小之包块边缘，触痛，
Murphy
征
(+)
。肝脾未及，腹部叩呈鼓
音，移动性浊音
(- )
，肠鸣音较弱。

9
辅助检查：
Hb

120g/L
，
WBC

16
．
2
×
10
/L
，
N

89
％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进 一步检查与治疗原则写
在答题纸上。

答案：

（
1
）诊断及诊断依据：

诊断：急性胆囊炎。

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局
限性肌紧张，
Murphy
征
(+)
。③
WBC
上升，中性粒细胞增高。

（
2
）鉴别诊断：


①胃扩张，胃炎或穿孔。


②肝脓肿。


③急性胰腺炎。

（
3
）进一步检查：


①腹告口
B
超、
CT
。


②血尿淀粉酶，肝功能。


③腹部立位
x
线片。

（
4
）治疗原则：


①抗感染，利胆治疗。


②开腹探查：胆囊切除术。


③对症治疗。



肝胆外科
6
胆石症

病例分析：男性，
50
岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热
3
个 月而入院。患者
3
个月前
无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈 ，伴发烧
38
℃左右，次日发