美白针的费用重型B地中海贫血的诊断和治疗指南

2021年1月29日发(作者：副乳手术多少钱)

中华儿科杂志：
2010
年
3
月第
48
卷第
3
期
Chin J Pedian 2010 voL 48.o 3
标准．方案．指南

重型
?
地中海贫血的诊断和治疗指南

中华医学会儿科学分会血液学组《中华儿科杂志》编辑委员会






一、前言





?
地中海贫血
(
简称
?
地贫
)
是临床常见的遗 传性溶血性贫血。
世界人口约
l .5
％的携带本
病基因
(
即约
8000
万～
9000
万人
)
，每年至少有
2 0
万的纯台子或双重杂合子基因型
B
地贫的
新生儿出生
「
1 -4
」
。
20
世纪
80
年代，
我国
20< br>省、
市、
自治区
60
万人血红蛋白病调查结果显示：
?
地贫的患病率约为
60
％
「
3
」
。广东、广西、福建、湖 南、云南、贵州、四川、香港、澳门等
地区高发，患病率约为
2
％





规范性的终身输血和去铁治疗是重型
?
地贫的关键性 治疗措施。患儿如不治疗，多于
5
岁前死亡。若婴幼儿期开始接受正规的高量输血和去铁治疗， 患儿可无明显临床特征，发育
亦可基本正常。但由于基层临床医师和患儿家长对本病认识不足：以及我国 经济发展水平的
限制，许多患儿未得到及时的诊断和正规的输血、去铁治疗。规范诊疗方案对提高临床诊 疗
水平、延长患儿寿命以及改善生存质量具有十分重要的意义。





本指南参考国际地中海贫血联盟
(TIF)
的最新诊疗建议和有 关文献、旨在为我国儿科医生
规范化诊断和治疗重型
?
地贫提供参考：



二、证据水平及推荐等级






参照
2001
年英国牛津循证医学的证据分级与推荐意见强度
「< br>4
」
将证据水平分为
I
、Ⅱ、
Ⅲ、Ⅳ和
V
共
5
个级别，推荐等级分为
A
、
B
、
C
和< br>D
共
4
个等级，见表
1
。本指南治疗平
以
[
证据水平
/
推荐等级
]
：表示。

表
1
证舞舟级水平和推荐等级

研究设计状况

证据水平

推荐等级


A
B
B
C
D
同质随机对照试验〔
RCT
〕的系统评价或单个
RCT


同质队列研究的系统评价或单个队列研究











(
包括低质量
RCT
，如隧访率＜
80
％
)


同质病例对照研究的系统评价或单个病例对照







病例系列研究
(
包括低质量队列和病倒对照研究
)





无明确证据的专家意见






三、病因与基本概念


I
Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

V



人类
?
珠蛋白基因簇定位于第
11
号染色体短臂
1
要
2
带
(11p
l
2
)
。
?
地贫是由于
?
珠蛋白基
因缺陷所致，主要是点突变，少数为基因缺失。基因缺失和点突变致
?
链的生成完全受抑制
o
者称为
?
地贫；而基因缺失和点突变致
?< br>链的生成部分受抑制者称为
?
’地贫
「
5-6
」
。< br>




染色体上的两个等位基因突变点相同者称为纯合子 ；同源染色体上只有一个突变点者称
为杂合子；等位基因的两个突变点不同者称为双重杂合子。重型B
地贫的基因型
(gencotype)
为纯合子或双重杂合子状态。临床根据病 情的严重程度将
B
地贫分为重型、轻型和中间型。
轻型者一般无症状或轻度贫血．因此 易被忽略，多在家系调查时被筛查发现。中间型多于幼
童期出现中度贫血，但严重度不及重型。重型者呈 慢性进行性溶血性贫血，严重威胁患儿生
命和生存质量，是临床工作关注的重点。






四、临床表现



患 儿出生时无症状，至
3-12
个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾肿大，发育不良，常有轻度黄疸，症状随年龄增长而日益明显。





长期重度贫血使骨髓代偿睦增生导致骨骼变大、髓腔增宽；
1
岁后颅骨改变明显表现为
头颅变大、颧部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，为地贫特殊面容。长期重度贫血的
患儿易并发支气管炎或肺炎：当并发含铁血黄索沉着症对，因过多的铁沉着于心肌和其他脏
器如肝、 胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害鲍福直症状．其中最严重的是心力衰竭，为贫血
和铁汪着造赢心肌损害 的结果是导致患儿死亡的重要原因之一。





五、诊断





(
一
)
现症者诊断




< br>根据临床表现、
皿液学检查，
特别是胎儿血红蛋白
(HbF)
含量增高 及家系调查等可予临床
诊断，有条件应行分子生物学基因诊断。









1
临床表现：典型的临床特征。





2
血液学改变：
(1)
外周血血红蛋白
(Hb)
＜
60
L
，呈小细胞低色索性贫血。红细胞形态不
一、大小不等，中央淡染区扩大，出现塑形 红缅胆和红细胞碎片，网织红细胞正常或增高，
薄功能亢连时，白细胞和血小板减少。
(2)< br>骨髓象呈荭缩瞧系统增生明显活跃，以中、晚幼红
细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。< br>(3)
红细胞渗透脆性明显降低：
(0)
首诊时皿红蛋
白电泳显示HbF
显著增高，一般达
30
％～
90
％，是诊断重型
B
地贫的重要依据。
HbF
不增
高应排除近期输血的影响，可在输血后
3
个月左右复查
［
7
］
。





3
区域厦家系调查：区域调查示患儿来自地贫高发区域。患儿父母亲外周 血象呈小细胞
低色索性贫血，血红蛋日电泳呈
HbA2
含量升高
(3.5％～
6 .0
％
)
；有条件者应进一步通过分子
生物学的方法检 查证实为
?
地贫基因杂合子。





4
．基因诊断：有条件者应进行基因诊断。可采用限制

DOI
：
10. 3760
／
m
；
1ssn .0578-1310 2010 03 007
通信作者：方建培
,510120
广州，中山大学孙逸仙纪念医院儿科




性内切酶片段长度多态性
(RnlP)
连锁分析、< br>PcR-
限制酶切法、
PcR
—
ASO
点杂交、
反向 点杂交
(IIDB)
和
DNA
测序等方法检测
?
地贫基因缺 陷的类型和位点
「
8
」
”
。





目前世界范围已发现
200
多种
?
基因突变类 型，中国人中已发现
34
种，因此
B
地贫的

「
9 -10
」
遗传缺陷具有高度异质性，
但其中
5
种热点突变”
：
CD41
／
42(
一
TCTT)
、
IVS-2- 654(C-T)
、
CDl7(A-T)
、
TATA box28(A-G)
和
CD71
／
72(+A)
，约占突变类型的
90
％。









(
二
)
产前诊断




在我国地贫高发地区应推广专项婚前检查。如夫妇双方均为
?
地贫基因携带者
(?
地贫杂
合子
)
，可于妊娠第
8
～
12
孕周 吸取绒毛，妊娠第
16
～
20
孕周抽羊水分离脱落细胞，妊娠第
20
孕周后抽取脐带血，按上述基因诊断方法检测胎儿是否获得了
?
地贫缺陷基因
「
11
」
”



(
三
)
鉴别诊断



本病需与以下疾病鉴别：



1
．缺铁性贫血：需与发生 于婴儿期的重度缺铁性贫血相鉴别。缺铁性贫血多有缺铁病因，
无溶血证据．红细胞游离原卟啉
(FEP)
升高及血清铁降低，铁剂治疗有良好反应。



2
．红细胞
G 6PD
缺乏所致先天性非球形细胞性溶血性贫血
(C P~SHA)
：重型者与重型
?
地
贫临床表现相似。但
CNSHA< br>：感染及氧化性药物可加重贫血，红细胞
Heinz
小体阳性，
HbF
含量正常。



3.
遗传性球形红细胞增多症：外周血涂片红细胞 呈小球形，红细胞渗透脬陛及孵百渗透脆
性增加。



4.
慢性自身免疫性贫血：由于机体出现抗自身红细胞膜的免疫抗体，使红细胞破坏所致溶
血，
c oomb
’
s
试验阳性。





六、治疗





规范性长期输血和去铁治疗是 本病最主要的治疗方法
，
如有
HLA
相同的同胞供者可选择
接受造血 干细胞移植，脾切除术为姑息的治疗手段。





(
一
)
输血疗法




输血目的在于维持血红蛋白浓度接近正常水平，保障机体携氧能力，抑制自身骨髓产生
的缺陷红细胞
「
12-13
」
。

（一）输血疗法

1 .
输血计划：
研究表明维持
Hb>90
～
105g/L
才能 基本保证患儿正常生长发育，允许正常
的日常活动，抑制骨髓及髓外造血，并将铁负荷控制在最低限度< br>[14-16]
。已经确诊为重型
?
地
贫患儿，
推荐：
①
Hb<90/L
时启动输血计划：
②每
2
～
5
周输血一次，
每次输浓缩红细胞
0 .5
～
1
单位／
10kg(
我国将
200 m1
全 血中提取的浓缩红细胞定义为
1
单位
)
，
每次输血时间大于
3
～
4 h
；③输血后
Hb
维持在
90
～
140/L
。




2.
选择血液制品的原则< br>[
Ⅱ
/B]
：
①应选择
ABO
及
Rh(D)
血型相同的红细胞制品，
有条件时