外阴白斑的治疗2020年中国老年高血压管理指南解读

2021年1月29日发(作者：蛤蚧大补胶囊)

2020
年中国老年高血压管理指南解读

随着我国人口老龄化进 程加速，
老年人群高血压患病率逐步上升，
2012
～
2015
年全 国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示
其患病率为
53.2%
。来自多项研 究荟萃分析的结果显示，老年高血压
发生心脑血管事件的绝对风险显著增高，
血压对心脑血管事 件风险的
影响增大。近年来，尽管老年高血压人群防治工作取得了巨大进步，
但总体血压控制率 仅为
18.2
％。老年高血压患者的特点
(
特殊的病理
生理学机制、 较常合并动脉粥样硬化性疾病、糖

尿病或肾功能损害
)
，
使得血压 管理变得复杂和困难；
服药种类和
数量增多加大药物不良反应发生风险，
并降低患者治 疗的依从性；
高
龄人群因躯体和认知功能衰退导致降压耐受性下降和治疗风险增高。
为 此，
中国老年医学学会高血压分会和国家老年疾病临床医学研究中
心一中国老年心血管疾病防治 联盟于
2019
年初制定颁布了我国首部
老年高血压防治指南
(
以下 简称指南
)
，为老年患者血压管理提供了基
本遵循原则。该指南从老年患者的临床特征 、诊断与综合评估、药物
分析和特定人群降压治疗等方面全方位系统阐述了老年高血压临床
管理 的主要内容并提出了各项管理建议。
本文针对该指南的主要内容
做一概要性解读。

1
老年患者的诊治策略应基于高血压病理生理学机制及其临床
特点

在该指南中，
老年高血压的诊断和分级标准与一般人群高血压并
无差异，
但指南对老年 患者的血压临床特点做了阐述。
老年人中收缩


压升高和脉压增大常见，< br>血压波动性增强尤其是体位性低血压、
餐后
低血压、
昼夜节律失常和晨峰现象加 剧等血压异常形态特征明显。
这
些临床特征与老年患者增龄性生理变化和致病性因素的交互作用 对
升压机制的影响密切相关。
比如，
外周动脉由于长期反复机械性牵张
和潜在 的血管壁炎症反应、
修复作用及氧化应激反应，
导致血管壁弹
性纤维断裂溶解，血管老 化；胶原纤维增多和聚集，伴随进行性钙盐
沉积，
最终导致血管结构重塑和硬度增加，
血管顺应性减退和外周阻
力增高；
内皮功能紊乱和动脉硬化使得脉搏波传导速度增快。
上述血
管结构与功能改变的核心环节是大动脉弹性减退和外周阻力增大，
并
由此产生收 缩压升高和脉压增大。此外，肾动脉硬化、肾皮质血流量
减少、肾小球滤过率下降，局部肾素
-
血管紧张素系统激活，肾内
Na
／
K-ATP
酶活性降低，
导致肾小管对钠重吸收增加，
钠容量负荷增高，
由此形成老年高血压的盐敏感性特征。
血管舒缩调节功能下降和压力
感受器反射敏感性衰退是老年人群血压波动的主要成因，
临床所见 的
老年体位性血压改变、昼夜节律异常
(
夜间过高或过低血压
)
及晨 峰加
剧等均与此关系密切，也与自主神经功能降低和容量负荷变化相关。
上述几方面都是老年高 血压形成及维持相关的重要病生机制。因此，
老年高血压的诊治策略应基于对特征性血压形态的充分评估 及针对
导致上述改变的主要病理生理环节，
制定相应的管理程序和优化降压
方案。
2
总体心血管风险和衰弱评估是老年高血压诊断性评估的重要
内容



指南对老年患者的血压测量方式及注意事项做了详细阐述：
强调
家庭自测血压和动态血压监测等诊室外血压测量方式在确定血压水
平和治疗效果、判断血压形态
(
杓型、非杓型、反杓型
)
、晨峰及清晨
血压异常和评估血压稳定性中的作用 ；
建议对老年患者进行总体心血
管风险评估，有助于甑别高危人群，确定降压治疗时机、优化治 疗方
案以及心血管风险综合管理；根据血压水平、其他危险因素状况、靶
器官损害
(O D)
和合并心肾血管疾病或糖尿病等基本要素界定患者总
体心血管风险等级；
由于年龄 本身就是一项不可改变的危险因素，
老
年患者的心血管风险等级均在危及以上。
决定老 年患者治疗获益的因
素除基础血压水平、
降压治疗强度和心血管危险等级，
患者的预期 寿
命、躯体和认知功能、肝肾等重要器官状况、衰弱程度、营养状态乃
至家庭社会支持和心理因 素等均是重要的影响因素。
近年来国际主要
高血压指南均对老年人群尤其是高龄
(80
岁以上
)
患者降压治疗获益
的影响因素予以关注，
并提出基于老年综 合评估和衰弱评估的血压管
理策略。老年综合评估可全面了解老年人的医疗需求、躯体功能、认
知与情感、社会与环境支持状况等诸多要素，为制定疾病治

疗或功能促进的个体化策略提供依 据。
就老年患者而言，
研究显
示血压水平与死亡风险的相关性受到以躯体功能为代表的 日常活动
能力的直接影响。
该研究中
6
米步速试验测定为行动迟缓者收缩压增
加
10mmHg
对死亡的危害比
(HR)
为
0.96(95
％
CI 0.89-1.02)
，
而行动快
捷者
HR
则为
1.29(95
％
CI 1.08
～
1.55)
，表 明存在衰弱状态的老年患
者血压水平与死亡终点的关系与相对强健者有明显差异。
本指南建议< br>

对老年高血压患者采用
FRAIL
量表或
FRIED标准进行衰弱评估，并
据此作出对高龄或衰弱患者启动降压药物时机、
降压目标值等治疗策
略建议。
贯彻老年综合评估和老年衰弱评估意义明显，
对预测高龄或
衰弱患者 降压治疗的有效性和安全性，
进行治疗方式抉择具有重要价
值。

3
降压治疗强度须以患者可耐受为基础

本指南对起始降压治疗的血压水平和降压目标值 的推荐与新近
欧美指南有所区别。本指南建议对非衰弱老年患者在血压水平高于
140
／
90mmHg(
≥
65
岁
)
或
150
／
90mmHg(
≥
80
岁
)
时给予包括生活方
式改 良和降压药物治疗的干预措施；降压目标值分别为
<140
／
90(
推
荐级别
I
，证据等级
A)
或
<150
／
90mm Hg
，后者如能够良好耐受，也
可降至
<140
／
90mmHg(I I
a
，
B)
。对于衰弱者，降压时机和强度须作
宽松调整，建议血 压高于
160
／
90mmHg
时给予降压治疗，
SBP
目标
<150
且不低于
130mmHg(II
a
，
C)
。相较于美国指南，本指南对降压
强度的推荐较为温和。
前者建议在采用诊室血压测量条件下 保存活动
能力的老年患者
SBP
可降至
130mmHg
以下。
美国指南调整老年患者
降压目标值的建议很大程度上是基于
SPRINT
研究的结果 ，
该研究发
现
在
≥
75
岁
老
年
亚
组
中
以
诊
室
自
动
测
压
方
式
评
估
SBP
降
至
<120mmHg
的主 要心血管终点获益大于
<140mmHg
，
甚至这种获益程
度超过
< 75
岁人群。需要注意的是，尽管
SPRINT
研究纳入标准是心
血管高危人 群，但该研究中不包括合并心衰、糖尿病、肾脏疾病等患
者，肾功能和糖脂代谢指标相对正常。与
HYVET
研究相似，纳入的