肾囊肿的治疗病历模板--腰椎间盘突出症

2021年1月29日发(作者：菏泽市立医院)
姓

名
:
黄祥能

出

生

地
:
江苏盐城市

性

别
:
男

常住地址
:
盐城市迎宾北路
52
号

年

龄
: 61
岁

工作单位
: -

民

族
:
汉族

入院时间
: 2014-11-27 09:00

婚

姻
:
已婚

记录时间
: 2014-11-27 09:28

职

业
:
退休

供

史

者
:
本人（可靠）

发病节气
:
小雪

主

诉
:
腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

现病史
: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累
后加重，
卧床休息后 减轻，
曾口服止痛药物治疗后症状好转。
今来腰骶部及左下
肢疼痛再次发作，并逐渐加 重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来
我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节 炎”收入我科。入院症见：
神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳 食
可，大小便正常，睡眠欠安。

有“高血压”病史约
8
年，平素自 服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病
史约
6
年，平素发作时对症治疗，有“心 律失常”病史约
2
年，平素室性早搏，
有“脑梗塞”病史
2
年；有“ 右肾结石”“右肾积水”病史
1
年；发现空腹血糖
偏高，测空腹血糖达
6.6 mmol/l
。


既往史
:

有“阑尾切除术” 病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他
手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输 血史。

个人史
:
生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、 毒物接触史。
平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。

婚育史
:
适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史
:
否认有家族性遗传病史。

望闻切诊
:
神志清楚，精神尚可，发育 正常，营养中等，表情自然，面色有华，
体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全 身无异常气味，
舌淡红，苔薄白，脉弦紧

。

体

格

检

查

T36.6
℃

P64
次
/
分

R19
次
/
分

BP140/90mmHg
神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全
身皮肤及粘膜未见黄 染、
皮疹及出血点，
浅表淋巴结未触及肿大及压痛，
头颅形
正，五官端正，眼 睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道
通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充 血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气
管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动 平稳，听诊
两肺呼吸音清，无干湿性
啰
音；
HR64
次
/< br>分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂
音。
腹软，
肝脾肋下未及肿大，
Murphy
，
s
征
(-)
，
移动性浊音阴性，肠鸣音正常 ，
麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、
肌张力均正常 ，
神经系统检查生理反射存在，
病理反射未引出，
肛门及外生殖器
未检。

专

科

检

查
腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，
L45
、
L5S1
棘突左旁压痛， 叩痛（
+
），
呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧
80°，左侧
50°
，加强试验
（
+
），仰卧挺腹试验（
+< br>），股神经牵拉实验（
+
），腰背伸试验（
-
），腰部活
动受 限，髋臀部压痛（
+
），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约
30
度，内
收外展各约
20
度，内外旋轻度受限，“
4
”子试验（
+< br>），双下肢皮肤感觉及末
梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧 跟腱反
射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见
异常。< br>
辅助检查
:

2014-10-30
盐城市第一人民医院

头颅
MRI
：
1.
大脑皮层 下点样缺血灶
2.
大枕大
池或枕大池囊肿
3.
颅脑
MRA< br>未见明显异常
4.
副鼻窦炎，右侧乳突炎；

2014-10-09
本院

B
超：右肾积水，右肾结石；

2014-11-02
本院

心电图：
1.
窦性心律
2.
偶发室性早搏。

初步诊断
:

中医诊断
:
腰腿痛病

风寒湿痹证

项痹病

眩晕

心悸

中风

石淋

消渴

西医诊断
:
腰椎间盘突出症

颈椎病

高血压病
3
级极高危

心律失常

室性早搏

脑梗塞

肾结石

空腹血糖受损

主治医师

:
签名

病

程

记

录

2014-11-27 09:36

黄祥能，男，
61
岁，因“ 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断
:
腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石 淋消渴西医诊断
:
腰椎间盘突出症颈
椎病高血压病
3
级极高危心律失 常室性早搏脑梗塞肾结石”于
2014-11-27 09:00
经门诊收住入院。

病例特点
:

患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛 ，劳累后加重，
卧床休息后减轻，
曾口服止痛药物治疗后症状好转。
今来腰骶部及左下 肢疼痛再
次发作，
并逐渐加重，
左下肢疼痛部位集中在左臀部、
大腿后侧，< br>今来我院就诊，
门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精< br>神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便
正常，睡眠欠安。

有“高血压”病史约
8
年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病 ”病
史约
6
年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约
2
年， 平素室性早搏，
有“脑梗塞”病史
2
年；有“右肾结石”“右肾积水”病史
1
年；发现空腹血糖
偏高，测空腹血糖达
6.6mmol/l
。

体

格

检

查

T36.6
℃

P64
次
/
分

R19
次
/
分

BP140/90mmHg
神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全
身皮肤及粘膜未见黄 染、
皮疹及出血点，
浅表淋巴结未触及肿大及压痛，
头颅形
正，五官端正，眼 睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道
通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充 血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气
管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动 平稳，听诊
两肺呼吸音清，无干湿性
啰
音；
HR64
次
/< br>分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂
音。
腹软，
肝脾肋下未及肿大，
Murphy
，
s
征
(-)
，
移动性浊音阴性，肠鸣音正常 ，
麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、
肌张力均正常 ，
神经系统检查生理反射存在，
病理反射未引出，
肛门及外生殖器
未检。

专

科

检

查
腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，
L45
、
L5S1
棘突左旁压痛， 叩痛（
+
），
呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧
80
°
，左侧
50
°
，加强试
验（
+
），仰卧挺腹试 验（
+
），股神经牵拉实验（
+
），腰背伸试验（
-
），腰 部
活动受限，髋臀部压痛（
+
），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约
3 0
度，
内收外展各约
20
度，内外旋轻度受限，“
4
”子试 验（
+
），双下肢皮肤感觉及
末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下 肢感觉正常，双侧跟腱
反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未< br>见异常。

辅助检查
:

2014-10-30
盐城市第一人民医院

头颅
MRI
：
1.
大脑皮层 下点样缺血灶
2.
大枕大
池或枕大池囊肿
3.
颅脑
MRA< br>未见明显异常
4.
副鼻窦炎，右侧乳突炎；

2014-10-09
本院

B
超：右肾积水，右肾结石；

2014-11-02
本院

心电图：
1.
窦性心律
2.
偶发室性早搏。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断
:

患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚， 腠理不固，所谓“正气存内，邪不可
干”，故风寒湿之邪趁虚而入，流注经络，不通则痛。寒主收引，湿 性粘滞，风
性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于
濡养 ，
舌淡苔薄白，
脉弦紧皆为寒湿之象。
综上所述，
此病当属中医学
“ 腰腿痛”
范畴，治当散寒化湿，理气活血，通络止痛。根据病史，症状，体征及检查情况
诊断明 确。该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断
:

1.
腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。