急慢性支气管炎腰椎间盘突出住院病历

2021年1月29日发(作者：痔疮医生)
姓名：




























































住院号：


住


姓名：



性别：



年龄：

岁


民族：



婚姻：



院
病
历

入


院


记


录

住




址：章丘市


职




业：


入院日期：
2014-8-23

14:40
记录日期：
2014-8-23

15
：
30
病史陈述者：本人（可靠）

入院记录

主诉
：间歇性腰痛
1
年，加重伴右下肢放射疼
4
天。

现病史：
患者 汽车修理工，长期弯腰工作，自述
1
年前无明显诱因出现右下肢疼
痛麻木，晚间疼痛渐 増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予
“腰痛宁胶囊，
VitB1、
VitB12
肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，
喜揉喜按， 遇劳加重，卧则减轻。
4
天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行
X
线 检查：
L4-5
、
L5-S1
椎间盘突出，
L34
椎体骨质 增生，门诊以“腰痛
-
腰椎间盘突
出症
L4-5
、
L5-< br>S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手
足不温，少气乏力，上述腰 痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：
患者既往体健，否认有肝炎、结核 等传染病史；无外伤及手术史；无输
血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史 不详；未发现药
物及食物过敏史。

个人史：
出生并成长于山东省，无异地长 期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之
弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：
已婚。育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：
无家族遗传性疾病史。

姓名：




























































住院号：


体格检查

T
：
36℃

P
：
76
次
/
分

R
：
20
次
/
分

BP
：
140
／
90
㎜
/Hg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡
,
苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼
睑无浮肿，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充
血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气 管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无
怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩 诊清音，双肺呼吸音清晰，
未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心 率
76
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕 动波，未触及
包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹
陷性水肿，
脊柱四肢详见专科情况。
前后二阴未查。
生理反射存在，
病理反 射未引出。

专科情况
:


（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4< br>、
L5,
、
S
１棘间及棘右旁压痛
(+),
右环跳穴 压痛（
+
），用力按压时诱发右下肢放
射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验
30(+)
，左侧（
-
）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(
五
)
腰部功能活动（站位）

前屈
500
、后伸
100
、左侧屈
100
、右侧屈
100
、左右侧旋
100
。

（六）其他

骨盆挤压试验
（
-
）
、

双侧“4”试验
(-)
，双侧梨状肌牵拉试验
(-)
。
姓名：




























































住院号：


双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、
四肢关节 形态、
功能均正常。

辅助检查
:
X
线检查：
L 4-5
、
L5-S1
椎间盘突出，
L34
椎体骨质增生

初步诊断
:
中医诊断：
腰痛

肾阳虚

西医诊断
:
腰椎间盘突出症

（
L4-5
、
L5-S1
）














医师签名
:

姓名：




























































住院号：


首次病程记录

2010-05-18
9
：
30am


XXX
，男，
40岁。因间歇性腰痛
1
年，加重伴右下肢放射疼
4
天。
2010- 05-18
9
：
30am
由陪员护送入院。

病例特点：

1
．汽车修理工

2
．症见：间歇性 腰痛
1
年，加重伴右下肢放射疼
4
天

3
．专科检查：

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4< br>、
L5,
、
S
１棘间及棘右旁压痛
(+),
右环跳穴 压痛（
+
），用力按压时诱发右下肢放
射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验
30(+)
，左侧（
-
）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(
五
)
腰部功能活动（站位）

前屈
500
、后伸
100
、左侧屈
100
、右侧屈
100
、左右侧旋
100
。

（六）其他

骨盆挤压试验
（
-
）
、

双侧“4”试验
(-)
，双侧梨状肌牵拉试验
(-)
。
姓名：




























































住院号：


双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、
四肢关节 形态、
功能均正常。

辅助检查
:
X
线检查：
L 4-5
、
L5-S1
椎间盘突出，
L34
椎体骨质增生
< br>中医辨病辨证依据：
该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，
由于患者 汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不
通则痛而见上述症状。舌质淡
,
苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾
虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：
本病当与背痛相鉴别
，
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背 痛
为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：
腰痛


肾阳虚

西医诊断依据：

1.
间歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.
专科检查：

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4< br>、
L5,
、
S
１棘间及棘右旁压痛
(+),
右环跳穴 压痛（
+
），用力按压时诱发右下肢放
射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验
30(+)
，左侧（
-
）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

姓名：




























































住院号：


右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(
五
)
腰部功能活动（站位）

前屈
500
、后伸
100
、左侧屈
100
、右侧屈
100
、左右侧旋
100
。

（六）其他

骨盆挤压试验
（
-
）
、

双侧“4”试验
(-)
，双侧梨状肌牵拉试验
(-)
。
双下肢末梢血液循环正常。
双 下肢肌力正常。
其余脊柱、
四肢关节形态、
功能均正常。

3.
辅助检查
: X
线检查：
L4-5
、
L5-S 1
椎间盘突出，
L34
椎体骨质增生。

4.
西医鉴别诊 断：
凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为
常见的有下列一些疾病 ：

1.
强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传 特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验
HLA_B2790%
—
95%
阳 性，血清
RF
多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后
减轻。渐见腰背及骶 髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程
进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现 呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵
及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，
X
线 片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、
粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样 ”改变。

2.
与椎管内肿瘤相鉴别：其特点
1
）腰痛呈进行加重， 夜间疼痛明显，常常需用
镇痛药物，
2
）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和 运动障碍，及大小便功
能丧失，

西医诊断：
腰椎间盘突出症（
L4
－
L5
、
L5
－
S1
）

诊疗计划：

1.
中医康复科二级护理常规

2.
普食