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中医对强直性脊柱炎是如何认识的
< br>中医对强直性脊柱炎是如何认识的
(1)
病名的认识:
中医
对强直性脊 柱炎的认识历史久远,对本病的描述最早见于公
元前
475
~
221
年战国时期,
根据强
直性脊柱炎的临床特征、
病机特点及病情演变过程,将其归属
于痹症之“骨痹”、“肾
痹”、“妊痹”范畴,它又有“复感于邪,内
舍于 肾”的特点,如
《黄帝内经
}
说:
“骨痹不已,
复感于邪,
内舍
于肾”,
又说:
“肾痹者,尻以代踵,脊以代头”,意思是用臀部代
替双足,
不能行走,因脊柱弯曲或驼背后远看似头,比较形象地描述
了强直性脊柱炎的脊柱、 髋关节的畸形改变,说明脊柱强直
不能屈伸而致坐起困难。近年来著名医学家焦树德又提出将
强 直性脊柱炎称之为“大偻”,偻指脊柱弯曲,大偻指病情
沉
重、脊柱弯曲、背俯的疾 病。如《黄帝内经》中说“阴气者,
开阖不得,寒气从之,就生大偻”,王冰著说“身体俯曲,不
能直立,偻,脊柱弯曲”。
(2)
病因病机:中医认为“风寒
湿三气杂至,合而为痹”,
为痹证总的外因。
其内因与禀赋不
足,肾、督阳虚有关;外 因感受寒湿或湿热之邪为主,或与
外伤后淤血内阻督脉有关。由于素体虚弱,风寒湿热之外邪
乘 虚而入,内外合邪,阳气不化,寒邪内蕴,着于筋骨,影
响筋骨的营养淖泽,
闭阻经络,
气血不畅,
发为本病。
(3)
辨证论治:从辨证上多数医家认 为,主要为肾虚寒证及风寒
湿邪淤阻之证,总为本虚标实之证。根据证而论治,则以滋
补肝肾、 补肾强督、扶正祛邪为基本大法。在论治中因邪之
不同,而分别佐以祛风、散寒、祛湿、清热化痰、祛瘀 通络
等法,根据这些总的论治原则,各医家根据经验拟出一些经
验方剂,在治疗中也很有效果。
当您到中医院就诊,给
您诊断为“痹证”时,您一定不要奇怪,这就是中 西医对强直
性脊柱炎的不同称呼。强直性脊柱炎怎么样确诊的?或者说
诊断标准是什么?
1
、以两骶骼关节,腰背部反复疼痛僵硬
为主,
3
个月以上。
2< br>、早、中期患者,腰椎、胸廊扩张活动
有不同程度受限,晚期患者脊椎强直驼背固定。
3
、化验检
查:血沉多增块,类风湿多阴性,
HLA-B27
多强阳性。
4
、
X
线检查:早期脊椎周围关节突出,骶髂关节间隙模糊;中
期脊椎活动 受限强直,骶髂关节蚕蚀样改变,部分韧带骨质
破坏,方椎小关节间隙模糊;晚期骶髂关节融合,脊柱呈 竹
节样变,脊椎强直驼背,呈竹节样变。强直炎需与骶骼关节
结核、骶骼关节化脓性关节炎、致 密性骼骨炎、脊柱结核、
脊柱化脓性骨髓炎、脊柱增生性关节炎、椎间盘突出,类风
湿关节炎等 区别开来,以免误诊,失去治疗的大好时机
中医对强直性脊柱炎病因病机的认识
张华东
:
中国中医研究院广安门医院风湿免疫国内调查结果,
强直 性脊柱炎的患病率在
0.3%
左右,即国内强直性脊柱炎
患者的数量约有< br>390
万之多,
数量惊人!
一.
概述
强
直性脊柱炎是一种常见的以中轴关节病变为主的慢性全身
性自身免疫疾病 ,其不仅累及脊柱骨骼系统,而且影响外周
关节,除侵犯与骨骼连接的韧带、肌腱、滑膜、软骨和肌肉< br>等组织,还影响到眼、心、肺、血管等器官,常以腰背痛多
见。特征性病理改变为肌腱端附着点炎 。本病男性发病多于
女性,具有一定的家族遗传倾向,发作期与缓解期交替,致
残率高。
属于祖国医学中“痹病”的范畴,
更与古籍中“龟背风”、
“竹节风”、“历节病”、“骨痹 ”、“筋痹”、“腰尻痛”、“腰痹”等病
的描述相似。此外
80
年代焦树德教授提出本病应该属于
“
尪痹”之类。
二.对病因病机的认识
中医对强直性
脊柱炎病因病机的认识最早 见于
《内经》
。
《
素问·骨空论》
曰:
“督脉为病,
脊强反折,
腰痛不可以转摇”;
《
素问·至真要大论》
云:“太阳在泉,寒 复内余,屈伸不利,骨胫足膝中痛”;
《素
问·六元正纪大论》
曰:
“凡此太 阴司天之政,
……阳光不治,
感于寒,
则病人关节禁固,
腰脽痛”;
“凡此太阴司天之政,
……
阳气郁,民反周密,关节禁固,腰尻痛”;
《灵枢·本脏》 曰:
“肾高则苦背膂痛,不可以俯仰。肾下则腰尻痛,不可俛仰,
为狐疝”。
《素问· 评热病论》中曰:“风雨寒热,不得虚,不能
独伤人”,
“不与风寒湿气合,
故不为痹 ”。
《
素问·痹论》
指出“风、
寒、湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为< br>
行痹
,寒气胜
者为
痛痹
,湿气胜者为
著痹
也”,“所谓痹者,各以其时
重感于 风寒湿者也”。
除此之外,
《素问·痹论》
还认为“所谓饮
食居处,为其病本 ”,痹病的产生又与饮食和生活环境有关。
由此可见,古人对强直性脊柱炎的发病 既看到了外部因素,
同时也意识到了它的内因。概括地说
风、寒、湿、热邪是
强直性脊柱炎发生发展的外部条件,而诸虚内存,正气不足
才是其发病的内部原因
,
正如隋·巢元方所著
《诸病源侯论》
一书中《卷一·风湿痹》云:“风湿痹病之状, 或皮肤顽厚,
或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至,合而成痹,其风湿气多,而
寒气少者,为风湿痹也 ;由血气虚则受风湿,而成此病。久
不瘥,入于经络,博于阳经,亦变令身体手足不随。”由此可
见强直性脊柱炎的发病即有外因,又有内因,外因为标,内
因为本,内外相互联系,相互作用,使之病 因病机表现得纷
繁错乱,复杂而多变,以下为临床中的几个方面:
1.
正
气不足是强直性脊柱炎发病的根本内部原因
《医 宗必读》
认为腰痛“有寒、有湿、有风热、有挫闪、有瘀血、有滞气、
有痰积,
皆标也 ,
肾虚其本也。
”强直性脊柱炎发病的基础首
先是人之精气,受之于父母,先天禀赋不 足,素体气虚,或
因饮食不节,涉水冒雨,起居失于调节,引起气血不足,肝
肾亏虚,肌肤失养 ,腠理空虚,卫外不固,外邪易于入侵,
阻塞气血经络,
流注于经络、
关节、
肌肉、
脊柱,
而致本病。
也可以因房劳过度内伤肾气,精气日衰,则邪易妄入,又因< br>过逸之人,
缺少锻炼,
正气渐虚,
筋骨脆弱,
久致肝肾虚损,
气虚血亏,后天失于濡养,稍有外感,邪易乘虚而入,与血
相博,
阳气痹阻,
经络不畅 ,
瘀痰内生,
留注关节,
正如
《景
岳全书》指出:腰痛之虚证,十居 八九,但察其既无表邪,
又无湿热,而或以年衰,或以劳苦,或以酒色虽斤丧,或七
情忧虑所致 者,
则悉属真阴虚证”。
还有既病之后,
诸虚不足,
无力趋邪外出,以至风、 寒、湿、热之邪得以逐渐深入,留
连于筋骨血脉,使气血不畅而成痹病。由此可见正虚于内是
发 病的根本因素。
若久病不愈,
还可以内舍于脏腑。
《内
经》云:“五脏皆有所合,病久不去,内舍其合也”。强直性
脊柱炎起初表现在筋骨,
病久而不 愈则可内传入脏,
《内经》
曾按五脏归属将其分为五脏痹,
一旦伤及五脏,
则 病情深重,
反过来可以加重肢体关节的症状,形成相互影响的恶性循环。
强直性脊柱炎多易侵犯 肾、肝、肺、脾四脏,并可见目翳、
肠风、淋疾等,此与肾主骨,开窍于二阴,肝主筋,开窍于
目,脾主肉,肺主皮毛有关,使脏腑气血阴阳随之亏虚。其
虚,所阳虚者,以其卫外不固,而易受风、寒 、湿邪所伤;
所阴虚者,阳愈盛,本欲生热,更易被风、湿、热邪所伤,
而成风湿热痹。其虚证 所表现出来的症状除了与其阴阳所偏,
寒热所别,五脏归属不同外,还与其所感外邪的性质有关。
阴阳失调对强直性脊柱炎的起病、发展、转归以及愈后都起
着至关重要的作用,
人体先天禀赋不同,
阴阳各有偏盛偏衰,
更有所感外邪的不同,因此强直性脊柱炎有寒 与热之不同表
现。正象《素问·痹论》中所说“其寒者,阳气少,阴气多,
与病相益,故寒也; 其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳
遭阴,故为痹热”。
2.
外感六淫诸邪是强直性脊柱炎发病
的外部因素
< br>中医对六淫致本病的最早论述,
是
《内经》
所谓风寒湿三气杂至合成为痹的论点 ,目前多根据邪气的不
同将其分为感受风寒湿邪而发的风寒湿痹,以及因感受湿热
之邪或风寒湿 邪化热而发的湿热痹。
《景岳全书·腰痛》
指出:“腰痛证凡悠悠戚器, 屡发不已者,肾之虚也;遇阴再
或久坐痛而重者,湿也;遇诸寒而痛,或喜暖而恶寒者,寒
也; 遇诸热而痛及喜寒而恶热者,热也;郁怒而痛者,气之
滞也;忧愁思虑而痛者,气之虚也;劳动即痛者, 肝肾之衰
也。
当辨其因而治之。”正虚不足,
风寒湿邪侵犯人体多是由
外而内 ,或由于久居寒冷,失于保暖,或住所潮湿,或睡卧
当风,或触冒风雨,或水中作业,或劳累后感湿受寒 ,或汗
出人水均可使人卫外功能减弱,
使风寒湿邪入侵,
阻滞经络,
血脉阻塞 ,关节凝滞,使气血运行不畅,而成痹病。
风
邪为百病之长,
善 行而数变,
易伤阴而耗气,
多为诸邪先锋,
所以行痹多表现为脊柱关节游走性疼痛,肌 肉走窜而疼,痛
无定处,
恶风汗出。
寒为阴邪,
其性凝滞而收引,
易 伤阳气,
可使气血不通,不通则痛,故寒痹(痛痹)多有关节冷痛肿
胀,疼痛剧烈,屈伸不利, 局部自觉寒冷,畏惧风寒,四肢
作冷,
肌肤麻木,
多有晨僵,
偶寒加重,得温而减,
《素问·举
痛论》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,
客于脉中则气不通,
故卒然而痛”。
更有因寒损阳,
人体阳气
受损,失于温 煦,阴寒内生,故可加重疼痛。湿为阴邪,其
性重着粘滞,迁延日久,气血不和,经脉不畅,留注关节,
所谓“湿胜则肿”,因此著痹多表现为关节肿胀,肢体麻木,
屈伸不利;因湿困脾,亦可湿从中 生,并见纳呆,肢体困重
乏力,便溏,使病程更为缠绵难愈。
风、寒、湿 三邪虽
然可以各自发为行痹、痛痹、着痹,病因似为简单,病机似
为单一,但临床上多以两两合 病,或三邪并发者尤为多见,
如风湿共病者,以关节肿胀疼痛,部位不固定,时上时下,
时左时 右,此起彼消,时有恶风,汗出不多,腰不能俯仰,
肢体困重,多为风湿之邪侵入肌体,闭阻经络,留注 关节,
风湿相博,
两邪乱经所致。
寒湿者,
关节肿胀,
腰不能俯仰,
局部作冷,
疼痛剧烈,
肢冷不温,
四肢肌肤麻木,
恶寒喜暖,
遇寒加重,遇热减轻,晨僵时久,此是寒湿之邪外侵,
“寒
胜则痛”,寒性凝滞, 湿性粘着,使气血不和,经脉不畅,伤
及阳气,阳失温煦所致。风寒者,可见肢体疼痛剧烈,游走
不定,痛无定处,屈伸不利,恶风畏寒,或微发热,无汗,
头身疼痛,遇寒则重,得暖则减,此是寒为 阴邪,凝滞而收
引,风性善行数变,风寒之邪侵袭肌体,闭阻经络关节,凝
滞气血,阻遏经脉, 消伐阳气,使气血运行不畅所致。更有
风寒湿痹者,临床表现更为繁乱,虽然风、寒、湿三邪共同
致病,
病机交错复杂
,
但亦各自有所侧重不同之处。
因湿
邪有寒、热之分,张仲景对湿热之邪致痹有所论及,其云:
“湿家病身发热”,“湿家为病 ,一身尽痛,发热”,“湿家身烦
痛”等,其把此发热描述为“日晡所”,与强直性脊柱炎的发热
特点多有相似之处。湿热痹证,其病因可以是感受风湿之邪
入里化热,或为风寒湿痹经久不愈,蕴而化 热,或湿热之邪
直中入里,或素体阳气偏盛,或喜食辛辣肥甘,内有蕴热,
清·顾松园在
《顾氏医镜·症方发明五·痹》
中指出:
“邪郁病久,
风变为火,寒变为热,湿变为 痰”;又如叶天士在《临证指南
医案·卷七·痹》
所言:
“从来痹证,
每以风 寒湿之气杂感主治。
召恙不同,由于暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热,外来之
邪
< br>,
著于经络,内受之邪,著于腑络”;刘完素提出诸热邪令
人腰痛:
“风热病… …体倦腰痛。
脾热者,
热争则腰痛不可俛
仰。
肾热者,
腰痛日行酸苦 渴”。
可见以上病因均能使湿热交
蒸,气血瘀滞于经脉关节,因湿性粘滞,病程缠绵难解,所< br>以临床上可见关节肌肤掀红肿胀,
疼痛,
重着,
抚之有热感,
或久触而 灼,腰不能俯仰,口干不欲饮,心烦不安,溲黄便
干,面赤,皮肌红斑,身热咽痛,或自觉发热等。其中 辨证
多以关节肌肉局部皮肤触之热与不热为鉴别要点。吴鞠通在
《温病条辩》
以“湿聚 热蒸,
蕴于经络,
寒战热炽,
骨骱烦痛,
舌色灰滞,
面目痿黄,病名 湿痹,
宣痹汤主之”来描述热痹的
特点。
3
.瘀血痰浊使强直性脊柱炎病因病机纷繁缭乱
《素 问·平人气象论》云:“脉涩曰痹”,四字概括了痹病病因
病机的真谛。瘀血痰浊可以是诱发强直性脊柱 炎的病因,也
是病邪作用人体的病理性产物。一方面,强直性脊柱炎的发
病,在中医认为正气不 足,脏腑气血阴阳失调是其内部的重
要因素,并会产生瘀血与痰饮。而另一方面,又是一种慢性
缠绵日久的病变,留连日久,与外邪的作用相合,又可以加
重瘀血和痰浊。如风寒袭肺,肺气郁闭,聚液 成痰,寒凝而
成浊;
湿困脾土,
脾失健运,
水液不能正常运化,
停于 体内,
或注于关节,也可湿聚成痰;久痹不愈,伤及肝肾,肾阳不
足,气化无力,水道不通,水 液上泛,聚而为痰;若肾阴不
足,阴虚化火,虚火炼液成痰;气血不畅,肝气郁滞,气郁
化火,
炼液成痰;
或久痹化火,
或外热内侵均可成痰。
另外,风寒湿热之邪内犯人体均可造成气血经脉运行不畅,而
成瘀血,加之痹证日久,五脏气机紊乱, 升降无序,则气血
逆乱,亦成瘀血,痰浊与瘀血,相互影响,相互作用,相互
加重,而成恶性循 环,使痰瘀互结,胶着于关节,闭阻经络
血脉,并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养,造成关节肿大,变形,疼痛剧烈,皮下结节,肢体僵硬,麻木不仁,其
疾病顽固难愈,
称此时的强直性 脊柱炎为顽痹。
正如清·董西
园论痹之病因,“痹非三气,患在痰瘀”。
总而言之,强
直性脊柱炎的发病是内因与外因相互作用的结果,如《杂病
源流犀烛·腰 脐病源流》
云:
“腰痛,
精气虚而邪客病也。
……
肾虚本也,
风寒湿热痰饮,
气滞血瘀闪挫其标也。
”六淫外感
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