无锡不孕不育脑梗塞病历模板

2021年1月28日发(作者：睾丸有肿块)
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医院


姓名：
*****
科室：内科

住院号：
000000***

姓

名：
*****
年

龄：
55
岁

住

址：
****
出生日期：
1962.03
工作单位：暂无

详细地址：
*****
联

系

人：
*****
入院日期：
2017-03-13
病史申诉者：患者本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
******
职

业：务农

联系电话：
-
关

系：配偶

病历完成日期：
2017-03-13
可靠程度：可靠



入

院

记

录


主诉
：左侧肢体无力伴头痛、头晕< br>2
月余，加重
3
天

现病史
：
2
月 前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无
视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近< br>3
天来，上述症状逐渐加重并
出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来 我院，门诊经
查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，
二便可 ，体重无明显减轻。

既往史
：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史； 否认“肝
炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；
否认有手术、 外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史
：生于原籍，无外地长期居住史， 无疫水、疫区接触史，无特殊不
良嗜好。

婚姻史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。


第


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页

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医院


姓名：
*****
科室：内科

住院号：
000000***

家族史
：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查

T
：
36.7
℃
P
：
68
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳， 查体合作。全
身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结
未触及肿 大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大等圆，直径约
3mm,
对光反射灵敏，调节反射存在
;
鼻道通畅，无
异常分泌物，鼻旁窦无压痛;
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，
听力正常
;
口唇无紫绀，牙 龈无充血
;
咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无
抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无 怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸
运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛
;
叩诊双 肺呈清音，听诊双肺
未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤
;叩
诊心浊音界不扩大，心率
68
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂
音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触
及；剑下 及左上腹压痛（
-
）
;
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性
;
双肾 区无叩
击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛
及叩击痛。四肢 各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检
查。


专科检查

神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各

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医院


姓名：
*****
科室：内科

住院号：
000000***

方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约< br>3.0mm
，直接间接对光反射灵
敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反 射减弱，感觉系统
无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（
-
）布鲁金斯基征 （
-
）
右侧巴彬斯基征（
-
）左侧（
-
）。


实验室及特殊检查

腹部 彩超示：
1.
胆囊已切除
;2.
肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：
窦性心律，
心电轴正常；
经颅多普勒示：
所测颅内动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：脑梗塞


医师：













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医院


姓名：
*****
科室：内科

住院号：
000000***


首次病程记录

2017-03-13 11
：
00

患者
*****
，男，
55
岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕
2< br>月余，加
重
3
天”为主诉入院。
2
月前患者无明显诱因出现左 侧上下肢无力，伴头
痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近
3
天来， 上述症
状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来
我院，门诊经查 以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮
食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院 查体：
T
：
36.7
℃
P
：
68
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
130/90 mmHg
。神志清，精神欠佳，呼吸运动两
侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛
;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及
干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;
叩诊心浊
音界不扩大，心率
68
次
/
分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹
部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，
无失 语及构音异常，
一般情况可，
嗅觉视力未测，
两眼各方向运动充分，
两侧瞳孔 等大等圆，
直径约
3.0mm
，
直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻 唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽
反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（
-
）
布鲁金斯基征（
-
）右侧巴彬斯基征（
-
）左侧（< br>-
）。入院诊断：脑梗塞。
诊断依据：
1
：病史提供
2
：同上定性定位依据及专科检查
3
：辅助检查：
腹部彩超示：
1.
胆囊已切除
;2.
肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦
性心律，心电轴正常；经颅 多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

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