金匮要略讲座脑梗塞-病历模板

2021年1月28日发(作者：抗癌平)
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姓

名：党凤贤

职

业：农民

年

龄：
64
岁

住

址：龙阳乡小寨村
2
组

性

别：女

入院日期：
2016
年
3
月
23
日

民

族：汉族

记录日期：
2016
年
3
月
23
日

籍

贯：龙阳乡小寨村
2
组

病史叙述者：患者本人

婚

姻：已婚

可靠程度：可靠

主

诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力
2
周。

现病史：患者 自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐
等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊 所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无
好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重 物、不能参加重体力劳动、
曾到县医院住院治疗（行脑
CT
检查明确诊断为脑梗塞、脑 萎缩）后症状缓解。予入
院
2
周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊 治遂来我院住院治疗，
门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、
精神差、
饮食减退、二便正常、
夜间睡眠差。体重无明显减轻。

既往史：高血压病史
10
余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：
19< br>岁结婚，育有
2
子
2
女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体

格

检

查

体温：
36.5
℃

脉搏：
76
次
/
分

呼吸：
18
次
/
分

血压：
140/90mmHg
一般状况

：

发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：

温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结

：

全身浅淋巴结无肿大。

头

部

：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。


眼：眼睑无水肿，结 膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，
对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正 常。























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耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。


鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。


口：唇红 ，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无
嘶哑。

颈部

：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：

胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。


肺脏：


视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺 下界位于右侧锁骨中线上第
5
肋间，肩胛线第
9
肋间，左侧肩胛线
第
10
肋间，双肺下界移动度约
4cm
。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：

视：心前区无隆起，心 尖搏动于左侧第
5
肋间锁骨中线内
0.5cm
。搏动范围直径约
1. 5cm
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：


右侧（
cm
）


肋间

2.5
2.5
3


Ⅱ


Ⅲ


Ⅳ


Ⅴ

锁骨中线与前正中线之间距离为
9
厘米

听：心率
76
次
/
分，心律整齐，无心包摩擦音
.
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉































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左侧（
cm
）

3
4
7
8.5


























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率
76
次
/
分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部

视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检 正常，未发现肿物，无狭窄和
压痛。

外生殖器：未查
.
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经 系统：
深浅感觉存在，
腹壁反射存在，
二头肌、
膝腱及跟腱反射正常。
Babinski
征（—）
，
Oppenheim
征（—）
，Kernig
征（—）
，
Brudzinski
征（—）
。
实验室及其他检查

血常规、尿常规、

血糖、血脂


初步诊断：
1
、脑梗死后遗症

2
、高血压一级（极高危险组）


医师签名：



首次病程记录

2016
年
3
月
23
日

患者党凤贤、女 、
64
岁、
系龙阳乡小寨村
2
组村农民，主因“头痛、头晕半年余，
加重伴右侧肢体无力
2
周”入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、< br>头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及
剂量不详）后 症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾































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