保定白癜风脑梗死大病历

2021年1月28日发(作者：激素斑)
西盟县新厂卫生院

入

院

记

录

姓名：娜来仕林





科室：内科





床号：
0



住院号：
681






名

娜来仕林

性别

女

姓
出


生

地

西盟县新厂村三组

单

位
或
住
址

西盟县新厂村三组

籍





贯

普洱市

入院日期

年龄

48
岁

婚姻

已婚

民族

佤族

身份证号码



532734
病史陈述者

患者本人

2012
年
12
月
9
日
9
时

记录日期


2012
年
12
月
9
日
20
主诉：左侧肢体麻木
1
年。


现病史： 患者诉缘于
1
年前无明显诱因出现左侧肢体麻木、活动不便，无头昏、头疼、

恶心、呕吐等症状，于西盟县医院确诊为“脑梗死”经治疗后，一直感觉左侧肢体麻

木、活动不便，
1
年来未做其他治疗，今日为求治疗来诊，门诊以

“脑梗死后遗症”
、

收入院。发病以来，患者精神疲乏，饮食正常，大小便正常，体重无明显改变。

< br>既往史：既往体质一般，既往有“腰椎增生”
2
年，时有腰痛，无“高血压、冠心病、< br>
糖尿病”史，无“肝炎”
“肺结核”等传染病史，无手术、外伤史，否认有食物、药物

过敏史，无输血史，预防接种史不详。


个人史：出生于原籍。无长期外出史。未接触过有毒物质及放射性物质，生活环境尚

可，否认有传染病及疫区接触史，无烟酒嗜好史。


月经史：初次月经11
岁，上次月经
2012
年
12
月
2
日，< br>20
岁结婚，育有三男二女，子

女平素均健康。


家族史：家族成员中否认患有“高血压、糖尿病、血友病”等与遗传有关疾病史。


体格检查


T36.5
℃
P80
次
/
分
R20
次
/
分
BP110/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，精神一般，自动体位，检查合作。


皮肤粘膜：无黄染，弹性良好，无肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点。


第

1
页




医师签名：

西盟县新厂卫生院

入

院

记

录

姓名：娜来仕林





科室：内科





床号：
0



住院号：
681


淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。


头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等圆等大，

3mm
，对光反射存在，外耳道无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，舌苔
直径

正常，双侧扁桃体无肿大。


颈部：双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，颈软，无抵抗，双侧甲状腺无肿大。


胸部：




胸廓：无畸形，肋间隙无增宽或变窄，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。


肺脏：


视诊：呼吸运动对称。




触诊：语颤两侧对称。

叩诊：两肺叩清音。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及支气管哮鸣音。


心脏：


视诊：心前区无隆起，心尖搏动位置正常。




触诊：未触及震颤。

叩诊：心界不大。

听诊：心率
80
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。


周围血管：未见异常。





腹部：

视诊：腹平坦，双侧对称。

触诊：柔软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿块及包块，肝、脾肋下
第

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页




医师签名：