成都仁品医院直肠癌病例讨论

2021年1月28日发(作者：儿童减肥食谱)


直肠癌病例讨论

一般资料

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姓名：高洁

?

性别：女

?

年龄：
70
?

婚姻状况：已婚

?

职业：退休人员

?

民族：汉族

?

籍贯：山东省

主诉

?

大便带血、里急后重
8
月余，加重三天。

现病史








患者于
2012
年
10
月出现大便带血，出血呈鲜红的，曾在当地医院就诊，初步诊断
混合痔 ，给与对症治疗，症状缓解不明显，此后患者出现间断大便带血，有时呈鲜红色，有
时呈深红色或浅红的 ，并出现里急后重，
再次到医院就诊，建议做结肠镜检查，排除结肠肿
瘤，
患者拒绝检 查，
给与云南白药对症治疗，
症状时好时坏，
近三天来，
患者出现大便带血，
呈深红色，并出现里急后重，故来我院就诊，门诊以
“
直肠占位
”
收 住院，患者自发病以来，
精神可，饮食睡眠好，小便正常，体重无明显变化。

既往史









患
“
回盲部结核切除术
”
54
年，恢复良好，于
2013.2.6
患急性心肌梗死于齐鲁医院
抢救治疗，后间断服用倍他乐克治疗，症 状缓解，无高血压病史，无糖尿病病史，无重大外
伤手术史，无输血史，无药物过敏史。

?

个人史：生于原籍，无疫区久居史。生活规律，无冶游史，无烟酒习惯，无工业毒
物、粉尘、放射性物质接触史。

?

婚育史：
25
岁结婚，育有两子，配偶及孩子身体健康。

?

月经史：
13/5-7/25-39/50
，月经规律，经量正 常，无痛经史。

?

家族史：父母已故，否认家族中有遗传性疾病可记载。

体格检查
(2013,6,13)
?

体温
36.6℃，脉搏
88
次
/
分，呼吸
22
次
/
分，血压
140/70mmHg
。患者女性，发育良
好，营养中等，自主体位，查体合 作，全身皮肤黏膜颜色正常，无水肿，无皮疹，
毛发分布正常，无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大，周 围血管阴性。头颅大小正
常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无紫绀 ，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧
乳房对称， 未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率
88
次
/
分，< br>节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛。肝脾肋
下未触及，莫菲 氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，
移动性浊音阴性。脊柱呈生理性弯曲 ，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，腹
壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。< br>
外科检查：
腹部平软，无压痛及反跳痛，
右侧腹部有长约
30
厘米的刀口疤痕。患者膝胸位，
肛门指诊，于右前壁可触及一质硬包块，固定，轻度压痛，指套带血， 色呈暗红色。

辅助检查（
2013.6.13
）
：
B超示：
1,
符合胆囊炎声像图，胆总管扩张。
2
，右肾囊肿。
3
，左
肾错构瘤

化验室检查

?

肝功：总蛋白
60(62-85g/L)




前白蛋白
119
（
200-400g/L
）





?

血常规：血红蛋白
76
（
110-150g/L
）

?

便常规：隐血阳性
+
初步诊断

?

1
，直肠占位

?

2
，胆囊炎

?

3
，右肾囊肿

?

4
，左肾错构瘤

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，直肠是大肠癌好发的部位 ，发病率高，在我国占全身
癌肿第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有
4
万 ～
5
万人死于此病，早期直
肠癌根治手术后，
5
年生存率达
90%
以上，晚期则低于
20%
，发病年龄多在
40
岁以上，
但
40
岁以下也不少见。男女性比例为
2
～
3
∶
1
。癌肿在直肠部多在下
2/3
部位，通过直
肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏 症状，待增大溃破后出血，粘液血便又易与内痔出血、
菌痢等疾病相混淆，有报道误诊率竟达
8 8.57%
，故欲提高直肠癌手术根治率和生存期，
关键在于早期诊断和早期合理的治疗

。

概述：指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。

肿块表面高低不平，质地坚硬，宛如岩石，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速
,
容易转移，< br>术后容易复发，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。好发于
40-60
岁，男性多于女性。




病因


?

饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌

?

直肠慢性炎症

?

癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）

?

遗传因素

分型


大体分型

1
、溃疡型
.2
、肿块型
.3
、浸润型

扩散与转移：

直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移

临床表现

?

直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛

?

肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻

?

肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染

?

侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛

?

晚期：黄疸、腹水、恶液质

治疗

原则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。






最近研究表明，直肠癌向远端浸润
<2cm
，只有不到
3
％的超过
2cm
，因此，直肠癌远
端切除
3cm
以上即可 。

常规手术：

1.
局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌

2.
保留肛门的根治方法：
Dixon
术

3.
不保留肛门治疗法：
Miles
术

4.
单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：
Hartmann
术










目 前因强调提高生活质量，
尽量保肛。
但不能为保肛而保肛，
即不能为保肛而切除
范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。





护理诊断：

（
1
）排便改变：与疾病和化疗放疗有关。

（
2
）营养失调：摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放疗后胃纳差有关。

（
3
）潜在并发症：感染，放疗副反应等。

（
4
）焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经济过重有关。

（
5
）知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护
















理的知识。

术后治疗

治疗要点：消炎抗感染治疗











祛痰治疗












补液营养治疗

护理措施
:
?

1.
病情观察：




（
1
） 回病房后，应密切观察患者生命体征的变化，伤口敷料的渗血、渗液以及引流
液的情况，造瘘口血运是否 良好。





（
2
）观察切口愈合情况。







2.
卧位与活动：
（
1
）常规给氧，保暖，防 止误吸，麻醉清醒后
6h
（生命体征平稳）后
给与半卧位，以利于引流。若为人工肛门 术后，应向人工肛门侧侧卧，
以防止大便及肠液流
出污染腹部切口。
（
2）开腹术后的早期活动十分重要，有利于机体和胃肠道功能的恢复，还
可促进有效排痰，减轻患者的 心脏负荷，
预防肺部感染。
如病情平稳，
术后
24h
即可开始床上活动，
72h
后下床活动。
术后的卧床休息使得肌肉萎缩
.
退 化，
削弱肺功能，
诱发静脉血流
和血栓形成。故在疼痛可以忍受的情况下，应该鼓励术 后早期下床活动。

?

3.
多种管道护理：患者同时有胃管、尿管 、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，
要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，特别要 记录好各管道的引
流量、颜色。

?

4.
饮食指导：（
1
）禁食
3-4
天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气 泡
从造瘘口溢出）后，可进流食，如无腹胀可进半流食，
1
周后进半流食，
2
周左右后
可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口愈合。
（
2
）为了防止人工
肛门排出的大便有恶臭，患者宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食 物，
以防止食物消化吸收后产生臭气，

?

5.
预防感染 ：
（
1
）遵医嘱应用抗生素。
（
2
）禁食期间应给予补液， 保持水、电解质、
酸碱平衡。注意控制输液滴数，特别是高热量的液体，不宜过快，减轻患者心脏负荷。
（
3
）做好基础护理，定期更换床单，早中晚进行口腔护理，每日更换引流袋 。

?

6.
皮肤护理：预防皮肤破损，定时翻身，保持皮肤清洁干 燥，保持床单被褥清洁，
鼓励协助病人增加活动量等。

?

7.
术后健康指导

?

1.
有规律的生活，精神舒畅；适当进行户外活动。

?

2
大肠癌术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、低脂肪和低纤维素的食品。坚持
少量多餐，进 食温和性食物，避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过
热、产气性食物，对乳制品敏感性强 的患者禁用乳制品。以易消化食物为主，避免
太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等。
?

3.
清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌 软膏等，是肛周皮
肤清洁和干燥。教会患者适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。





从上到下依次为



?

鼻氧管

?

胃管

?

深静脉置管

?

心电监护各导联线

?

腹部及会阴部各引流管

?

留置导尿管

一、氧气

1
、氧气吸入的目的










提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度
,
纠正缺氧










术后氧气吸入促进伤口愈合

2
、持续低流量吸氧



2L/min
3
、妥善固定


保持管道通畅

4
、定时更换湿化瓶

5
、指导患者注意事项及用氧安全

二、胃管

留置胃管的目的








术前有利于胃肠道准备











术后吸出胃肠内气体和胃内容物
,
减轻腹 胀
,
促进肠蠕动尽早恢复








还可减少缝线张力和伤口疼痛
,
促进伤口愈合

?

术后护理




妥善固定于床边




保持引流通畅




胃管冲洗




口腔护理




观察引流液

三、
PICC
管护理

?

每次
给药和输 液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽
,
避免反复抽吸，见回血后方
可使用导管。< br>
?

每班
观察局部情况。

?

每天
输液时观察重力滴数至少一次（应＞
80
滴
/
分）
，如 发现重力滴数减慢、不滴等
情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。

?

每周
更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）
。

四


心电监护各导联线的护理

各导联线摆放有序


避免缠绕打结

轻拿轻放


避免损坏

注意观察

指导患者及家属

五


腹部及会阴部各引流管的护理

?

合适的体位

?

妥善固定

?

保持有效负压及引流通畅