身体偏瘦骨关节炎诊断和治疗指南

2021年1月28日发(作者：真宫沙梨子)
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骨关节炎诊断及治疗指南
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发表者：
吴恒莲

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中华医学会风湿病学分会

骨关节炎（
osteoarthritis,OA
）是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨
质增生为特征的慢性关节病。本病 的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢
及遗传等因素有关。

OA< br>在中年以后多发，女性多于男性。本病在
40
岁人群的患病率为
10%-17%
，
60
岁以上
为
50%
，而在
75
岁以上 人群则高达
80%
。该病有一定的致残率。

本病按病因分为原发性
OA
和继发性
OA
。前者是指原因不明的
OA
，与遗传和体质因素有
一定关系，
多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、
先天性或遗传性疾病、内分泌 及代
谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。有时很难鉴别原发性
OA
和 继发性
OA
。问诊和体格检查可以帮助判断病因。影像学检查有助于继发性
OA
的诊断。本病按照
是否伴有临床症状分为症状性
OA
和放射学
OA
。前者伴有明显的
OA
临床症状，而后者无
临床症状只有
X
线表现。

1
临床表现

1.1

常见症状和体征



本病好发于膝、髋、手
(
远 端指间关节、第一腕掌关节
)
、足
(
第一跖趾关节、足跟
)
、脊
柱
(
颈椎及腰椎
)
等负重或活动较多的关节。



1.1.1
关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压 痛。负重关节及双手
最易受累。
一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，
活动 后加重，
随病情进展可出























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现持续性疼痛，
或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节 肿胀时尤为明显。疼痛在
阴冷、潮湿和雨天会加重。



1.1.2
关节肿大：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑< br>囊增厚或伴关节积液。后期可在关节部位触及骨赘。



1.1.3
晨僵：患者可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感，活动后可缓解。本病的晨
僵时间一般数分 钟至十几分钟，很少超过
0.5h
。



1.1.4 < br>关节磨擦音
(
感
)
：多见于膝关节。由于软骨破坏、关节表面粗糙，出 现关节活动
时骨磨擦音
(
感
)
。



1.1.5
关节活动受限：由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无< br>力，活动受限。缓慢发生，早期表现关节活动不灵，以后关节活动范围减少。还可因关节内
的游离 体或软骨碎片出现活动时的
“
绞锁
”
现象。



1.2
不同部分
OA
的表现特点



1.2.1
手：以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯< br>登
(Heberden)
结节。
而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔
(Bouchard)
结节。
可伴有结节
局部的轻度红肿、
疼痛和压痛。< br>第一腕掌关节受累后，
其基底部的骨质增生可出现方形手畸
形，而手指关节增生及侧向半 脱位可致蛇样畸形。



1.2.2
膝：膝关节受累在临床上最 为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主
要表现为膝关节疼痛，活动后加重，
下楼梯 更明显，休息后缓解。
严重者可出现膝内翻或膝
外翻畸形。关节局部肿胀、压痛、屈伸运动受限 ，多数有骨磨擦音。
























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1.2.3
髋：男性髋关节受累多于女性 ，单侧多于双侧。多表现为局部间断性钝痛，随病
情发展可呈持续性疼痛。
部分患者的疼痛可以 放射到腹股沟、
大腿内侧及臀部。
髋关节运动
障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收 、外旋和伸展受限。可出现步态异常。



1.2.4
足：跖趾 关节常受累，可出现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还可以出现踇外翻等
畸形。足底可出现骨刺，导致行走 困难。



1.2.5
脊柱：颈椎受累比较常见，腰椎第三、四 椎体为多发部位。可有椎体和后突关节
的增生和骨赘，
引起局部的疼痛和僵硬感，
压迫 局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神
经症状。颈椎受累压迫椎
-
基底动脉可引起 脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄
时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。



1.3
特殊类型
OA
的表现特点



该类
OA
属原发性
OA
。



1.3.1
原发性全身性
OA
：
以远端指间关节、
近端指 间关节和第一腕掌关节为好发部位。
膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积 液、红肿等表现。根据
临床和流行病学特点将其分为两类：
①结节型：以远端指间关节受累为主 ，
女性多见，
有家
族聚集现象。②非结节型：以近端指间关节受累为主，性别和家族聚 集特点不明显，但常反
复出现外周关节炎。重症患者可有红细胞沉降率
(ESR)
增快 及
C
反应蛋白
(CRP)
增高等。



1.3.2
侵蚀性炎症性
OA
：常见于绝经后女性，主要累及远端及近端指 间关节和腕掌关
节。
有家族性及反复急性发作的特点。
受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直。
患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎、
免疫复合物沉积和血 管翳的形成。
少数患者最终























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发展为类风湿关节炎
(RA)
，
有的患者合并干 燥综合征
(SS)
。
X
线可见明显的骨赘生成和软骨
下骨硬化，晚期 可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。



1.3.3
弥漫性特发性骨质增生症
(diffuse idiopathic skeletal hy perostosis,DISH)
：是一
种特殊的脊柱骨质增生症，好发于中老年男性，肥胖 者较多。
病变累及整个脊柱，
特别是颈
椎，呈弥漫性骨质增生，
脊柱韧带广泛 增生骨化，
伴邻近骨皮质增生。
但椎小关节和椎间盘
保持完整。一般无明显症状，少数 患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严
重时会出现椎管狭窄的相应表现。
X< br>线可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，
以下胸段为
著，一般连续
4
个或
4
个椎体以上，可伴广泛骨质增生。



1.4
辅助检查



1.4.1
实验室检查：
伴有滑 膜炎的患者可出现
CRP
和
ESR
轻度升高。
继发性
OA< br>患者
可出现原发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液。一般关节液透明、淡黄色、< br>黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可显示轻度白细胞增多，以单个核细胞为主。滑
液分析 有助于排除其他关节疾病。



1.4.2
影像学检查：影像学 检查不仅可以帮助确诊
OA
，而且有助于评估关节损伤的严
重程度；评价疾病进展性和 治疗反应；及早发现疾病或的并发症。



X
线是常规检查。放射 学的特征性为：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关
节间隙变窄等。
严重时关节变形 及半脱位。
这些变化是
OA
诊断的重要依据。
放射学表现的
严重程度 与临床症状的严重程度和功能状态并没有严格的相关性，
许多有明显影像学改变的
关节并无典型 症状，
而有典型症状的关节仅发生轻微的影像学改变。
关节间隙变窄不仅是由
于关节软 骨含量减少，半月板损伤和软骨被挤压也是重要原因。
























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磁共振检查不常用 ，仅有助于发现关节相关组织的病变，如软骨损伤、关节滑液渗出、
软骨下骨髓水肿、滑膜炎和半月板或 韧带损伤；还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。



超声有助于检测关节 少量渗出、滑膜增殖、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应，也有助于鉴别
手的侵蚀性和非侵蚀性
OA< br>。



2
诊断要点



2.1
诊断标准：诊断
OA
主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验 室检查。目前
采用美国风湿病协会
1995
年修订的诊断标准，该标准包含临床和放射 学
(
见表
1-3)
。其中
手
OA
分类标准中无放射 学改变，其敏感性为
92%
，特异性为
98%
。膝
OA
分类 标准的敏
感性和特异性分别为
91%
和
86%
。



表
1
手
OA
分类标准
(
临床标准
)


1.
近
1
个月大多数时间有手关节疼痛，
发酸，
发僵



2. 10
个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2
个



3.
掌指关节肿胀≤2
个



4.
远端指间关节骨性膨大
>2
个



5. 10
个指间关节中，畸形关节≥1
个



满足
1+2+3+4
条或
1+2+3+5
条可诊断手
OA


注：
10
个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节



表
2
膝
OA
分类标准



临床标准



1.
近
1
个月大多数时间有膝关节疼痛
























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2.
有骨磨擦音



3.
晨僵时间≤30min



4.
年龄≥38
岁



5.
有骨性膨大



满足
1+2+3+4条，或
1+2+5
条或
1+4+5
条者
可诊断膝
OA


临床
+
放射学
+
实验室标准



1.
近一个月大多数时间有膝关节疼痛



2. X
线示骨赘形成



3.
关节液检查符合
OA


4.
年龄≧40
岁



5.
晨僵≤30min



6.
有骨磨擦音



满足
1+2
条或
1+3+5+6
条或
1+4+5+6
条者可
诊断膝
OA


表
3
髋
OA
分类标准



临床标准



1.
近
1
个月大多数时间有髋痛



2.
内旋
<15o


<45mm/1h


4.
屈曲
<115o


5.
内旋
>15o


6.
晨僵时间
<60min


7.
年龄
>50
岁



8.
内旋时疼痛



满足
1+2+3
条 或
1+2+4
条或
1+5+6+7+8
条者























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