九龙男科医院正规吗肺心病

2021年1月28日发(作者：流感病症)
2015
年
03
月
17
日
08
时
53
分






首次病程记录



主诉
:
?
咳嗽、喘息
10
年余
?
心悸、活动后气短
1
年。加重
1
天


现病史
:
?
患者有慢性咳嗽、咳痰病史< br>10
年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，
痰液呈粘液脓性痰，
不易咳 出，
以冬春季节为甚，
且逐年加重，
近年来犯病时上述症状加重，
并出现心悸 、气短
?
入院前
1
天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急 至
我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院。自发病以来患者精神、饮食一
般 ，大小便正常。


过去史
:
患者既往有慢性支气管炎病 史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过
敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史
.

个人史
:
生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻
史，已婚，配偶及子女均体健。


家族史：家族成员体健
?
无传染病史。


体格检查
:
体温
36.6
℃

脉搏
101
次
/
分

呼吸
25
次
/
分

血压
120/70mmHg

发育正常，营养中等，主动体位，神 志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结
未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血， 巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑
翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓 无畸形，外耳道无分泌
物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲 张口无受
限，
扁桃体无肿大，
咽部无充血。
颈软，
运动自如、
可见颈动脉搏动颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩 诊过清音两肺广泛存在干、湿啰音及散
在哮鸣音，心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线上 ，心浊音界缩小，心率
106
次
/
分，律不齐。
剑突下可见明显心脏 收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及
2/6
级收缩期杂
音。腹壁平软 ，全腹无压痛及反跳痛，
Murphy
征（
-
）肝、脾、未触及肿大。肝浊音 上界左
锁骨中线第
5
肋间。肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性 浊音。肠鸣
音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理< br>反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检
?
余（
-< br>）


辅助检查：
1
、心电图示：
?
窦 性心动过速，肺性
P
波。

2
、胸片示：
?
两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大。


初步诊断：

1
、慢性肺源性心脏病，

心功能不全Ⅱ级
?

2
、慢性阻塞性肺疾病。


鉴别诊断：
1
、冠心病：该 病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、


高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，
X
线胸片一


般无肺动脉高压征象。

2
、肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振
?

X
线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。

诊疗计划：
1
、入院后行相关检查，

2
、给予抗炎、止咳、化痰、利尿等对症治疗。


































侯晓明


2015
年
03
月
18
日
08
时
46
分






汪时兴主治医师查房记录




入院后第二天，患者主诉 心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压
?
120/80mmHg
，无 恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常。肋间隙
增宽，叩诊过清音，两肺广泛 存在干、湿啰音及散在哮鸣音
?
心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨
中线上 ，心浊音界缩小，心率
95
次
/
分
?
律不齐。剑突下可见明 显心脏收缩期搏动，肺动脉
瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及
2/6
级收缩期杂音，血 常规、尿常规、大便常规均正常，
心电图示：窦性心动过速，肺性
P
波，胸片示：两肺 透过度增强
?
肺动脉段突出，右心室增
大，今汪时兴主治医师查房后嘱：患者有慢性支 气管炎病史
?
结合查体及辅助检查，诊断
COPD
、肺心病成立。应积极控制 支气管肺部感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴
留，暂给予抗炎、利尿、降压等对症治疗，续 观病情变化，遵汪主治医嘱执行。

































侯晓明

2015
年
03
月
19
日
13
时
53
分






日常病程记录



入院后第三天，患者主诉无心悸、气短
?
仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、
呕吐及呼吸困难。查体：桶状胸，运动正常， 肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、
湿啰音及散在哮鸣音。心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率
95
次
/
分，
律不齐。剑突 下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及
2/6
级
收缩期 杂音。
今日查房后嘱续给予抗炎、
利尿、
改善心功能等对支持症治疗，
续观病 情变化，
遵嘱执行。

































侯晓明

2015
年
03
月
20
日
08
时
12
分






日常病程记录



入院后第四天，
患者主诉无心悸、气短，
仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、
呕吐及呼吸困难。查体：桶状胸，运 动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、
湿啰音及散在哮鸣音。心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率
95
次
/
分，
律不 齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及
2/6
级
收缩期杂音。今日查房后嘱续给予抗炎、利尿等对症治疗续观病情变化，遵嘱执行。

































侯晓明

2015
年
03
月
21
日
09
时
09
分






日常病程记录



患者主诉无心悸、气短
,
偶感 咳嗽
,
无咳痰
,
查体
:
生命体征平稳
,
桶 状胸
,
运动正常
,
肋间
隙增宽
,
叩诊过清音
,
两肺广泛存在干、湿啰音
,
较前减少
,
哮鸣音减轻
,< br>心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线上
,
心浊音界缩小
,
律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动
,
肺动脉瓣区第二
心音亢进
,三尖瓣区闻及
2/6
级收缩期杂音
,
今日查房后嘱
:
患 者病情基本稳定
,
今日治疗同前
?
续观病情变化。

































侯晓明

2015
年
03
月
22
日
08
时
08
分






日常病程记录




患者主诉无心悸、气短
,
偶感咳嗽
,
无咳痰
,
查体
:
生命体征平稳
,
桶状胸
,
运动正常
,
肋间隙增宽
,
叩诊过清音< br>,
两肺广泛存在干、湿啰音
,
较前减少
,
哮鸣音减轻
,
心尖搏动在左侧
第
5
肋间锁骨中线上
,
心浊音界缩小,
律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动
,
肺动脉瓣区第
二心 音亢进
,
三尖瓣区闻及
2/6
级收缩期杂音
,
病情基本稳定
,
患者要求出院，
经劝阻无效予以
办理自动出院。

































侯晓明

主诉
：咳嗽、气促、咳痰
2
年
?
加重一周。


现病史
：
患者于
2
年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰
?
伴有气促
?
无胸痛
?
无恶心、
呕吐。
无发热< br>?
无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟

慢性支气管炎

治疗后好转
?
但反复发作。近
1
周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽 、咳痰、气促、乏力加重
?
因自服药不解、在家人
扶持下来本院申请住院治疗。患者起 病以来
?
精神、睡眠差
?
胃纳欠佳
?
二便正常。

既往史
：
2009
年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治 疗后好转。否认支气
管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。


个人史
：
出生生长在本地
?
否认外地长期居住史
?
无血吸虫 病及疫水源接触史
?
否认其他疫水疫
源接触史
?
否认毒物、
毒药接触史
?
否认放射物接触史。
否认吸烟、
酗酒等不良嗜好
?否认冶游
史。



婚育史
：适龄结婚
?妻子健康
?
育有
1
男
3
女
?
均体健< br>?
家庭和睦