透蜜光学祛斑仪2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意样板

2021年1月28日发(作者：老年人吃什么奶粉好)

莒县龙山卫生院
2
型糖尿病患者随访服务记录表填写要求

姓名：

编号
□□□
-
□□□□□

随访日期

随访方式

1
无症状

2
多饮

3
多食

症
4
多尿


5
视力模糊

状

6
感染

7
手脚麻木

8
下肢浮肿

9
体重明显下降

血压（
mmHg
）

体重（
kg
）

体

体质指数


征

足背动脉搏动

其

他

日吸烟量

日饮酒量


1
门诊
2
家庭
3
电话

□
< br>□
/
□
/
□
/
□
/
□
/< br>□
/
□
/
□

年

月

日

按年四位，月两位，日两位填写

每年提供至少
4< br>次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，询问转诊情况时可
用电话随访


其他

根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实


/
/
1
未触及
2
触及

□


/


支

/

两

据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致

据实填写，超重肥胖需干预体 重，干预不超过体重的
15%
，一般不超过
5kg
18.5-23.9正常范围，
24-27.9
超重，
28
以上肥胖

足背 动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆。一般为
触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋 检查



建议戒烟，斜线后一律填
0

斜线后一律填
0
建议运动
3-5
次
/
周，
30
分钟
/
次，

建议休息的病人每天吃主食
(
米
,
面
,
玉米
,
小米
,
荞麦等
)250-300
克
;
轻体力
劳动者每天
350-400
克
;
重体力劳动者每天
450-550
克
.



生

活

方

式

指

导


次
/
周

分钟
/
次

运

动


次
/
周

分钟
/
次

主食（克
/
天）

心理调整

遵医行为

空腹血糖值

其他检查
*
/
1
良好
2
一般
3
差

□


mmol/L
糖化血红蛋白

％

检查日期：

月

日


1
良好
2
一般
3
差

□

是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运动、主食）未遵从的填一般或差

空腹血糖值，血糖值小于
7.0
说明控制良好。




辅

助

检

查

服药依从性

药物不良反应

低血糖反应

1
规律
2
间断
3
不服药□

据实填写

1
无
2
有

□




据实填写，低血糖反应多数表现为无力、手抖、 出冷汗、心悸、饥饿感以及
1
无
2
偶尔
3
频繁

□

烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障 碍、无欲状、嗜睡，严重
时陷入昏迷或癫痫发作。

此次随访分类

药物名称
1
用


药


情


况

用法用量

药物名称
2
用法用量

药物名称
3
用法用量

胰岛素

原

因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

1
控制满
意
2
控制
不满意


每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg

每日

次

每次
mg
种类：

用法和用量：





两次控制不满意或空腹血 糖超过
16.7
或小于
3.9
以及两次不满意的患者需进
行转诊
应写明转诊机构即科室类别，如莒县人民医院内分泌科

无转诊情况下，与这次 随访日期间隔
3
个月，如转诊要在
2
周内随访转诊情
况《可以用电话 随访》


“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、
“控制不满意”意 为血糖控制
为医生指导用药，填写药物化学名（通用名）而非商品名，填写全面

为医生指导用法，应该符合药物常规用量用法，复合制剂可填写片、丸等




















3
不良反应
4
并发症

□

不满意，无其他异常

转

诊