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产后出血预防与处理指南
(2014)
作者：中华医学会妇产科学分会产科学组
单位：
来源：中华妇产科杂志
产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕
产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，
其关键在于早期诊断 和正确处理。
中华
医学会妇产科学分会产科学组已于
2009
年制定并发表了 《产后出血预防与处理
指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡< br>率发挥了重要作用。
近年来，
有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，
因此 ，
有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行
了多 次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南
(2014)
》
。
本指南在
《产后出血预防与处理指南
（草案）
》
的基础上进行了修 订，
主要参考
WHO
、国际妇产科联盟
(FIGO)
、加拿大、美国 和英国关于产后出血的诊
断与治疗指南以及最新的循证医学证据，
并结合国内外有关的临床经验 ，
旨在规
范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血的原因及其高危因素
产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、
产道损 伤、
胎盘因素和凝血功能障碍；
四大原因可以合并存在，
也可以互为因果；
每 种原因又包括各种病因和高危因素，
见表
1
。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但 有一种或多种高危因素者更易
发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱 水或
身材矮小的产妇等，
即使未达到产后出血的诊断标准，
也会出现严重的病理生理< br>改变。
产后出血的定义与诊断
产后出血是指胎儿娩出后
24 h
内，阴道分娩者出血量≥
500 ml
、剖宫产分
娩者出血量≥
1
000
ml;
严重产后出血是指胎儿娩出后
24
h
内出血量≥
1
000
ml;
难治性产后出血是指经宫缩剂、
持续性子宫按摩或按压等保守 措施无法止血，
需
要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
诊 断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，
错误低估将会丧失
抢救时机。
突 发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，
而缓慢、
持续的少量出
血和血肿容易被忽视 。
出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，
因此，
最
'.
.
好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，
妊娠末期总血容量的简易计算方法
为非孕 期体质量
(kg)x7%
×
(1+40%)
，或非孕期体质量
(kg )x10%
。
常用的估计出血量的方法有：
(1)
称重法或容积法 ；
(2)
监测生命体征、尿量
和精神状态；
(3)
休克指数法，休克 指数
=
心率／收缩压
(mm
Hg)
，见表
2
；< br>(4)
血
红蛋白水平测定，血红蛋白每下降
10g/L
，出血量为400~500
ml
。但是在产后出
血早期，
由于血液浓缩，
血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。
值得注意的是，
出血速度也是反映病情轻重的重要指标 。
重症产后出血情况包括：
出血速度
>150
ml/min;3h
内出血量超过总血容量的
50%
：
24h
内出血量超过全身总血容量。
产后出血的预防
（一）加强产前保健
产前积极治疗基础疾病，
充分认识产后出血的高危因素，
高危孕妇尤其是凶
险性前置胎 盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
（二）积极处理第三产程
积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出 血的危险度，
为
常规推荐（
I
级证据）。
1.
预 防性使用宫缩剂
：
是预防产后出血最重要的常规推荐措施，
首选缩宫素。
应用 方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后
1
个胎儿娩出后，予缩宫 素
10 U
加入
500 ml
液体中以
100~150 ml/h
静脉滴注或
缩宫素
10 U
肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰
期长
(40~50 min)
，起效快
(2 min)
，给药简便，
100
μ
g
单剂静脉推注可减少治
疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。
如果缺乏缩宫素，也可选择使用
麦角新碱或米索前列醇。
2.
延迟 钳夹脐带和控制性牵拉脐带：
最新的研究证据表明，胎儿娩出后
1~3
min
钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并
抢救的情况下才考虑娩出后 立即钳夹并切断脐带（
I
级证据）。控制性牵拉脐带
以协助胎盘娩出并非预防产后出血 的必要手段，
仅在接生者熟练牵拉方法且认为
确有必要时选择性使用（
I
级证 据）。
3.
预防性子宫按摩：
预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性 子宫按摩
来预防产后出血（
I
级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解 子
宫收缩情况。产后
2h
，有高危因素者产后
4h
是发生产后出血的 高危时段，应密
切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。
'.
.
表
1
产后出血的原因及对应的高危因素
原因或病因
子宫收缩乏力
全身因素
药物
产程因素
产科并发症
羊膜腔内感染
子宫过度膨胀
子宫肌壁损伤
子宫发育异常
产道损伤
子宫颈、阴道或会阴裂伤
剖宫产子宫切口延伸或裂伤
子宫破裂
子宫体内翻
胎盘因素
胎盘异常
胎盘、胎膜残留
凝血功能障碍
血液系统疾病
'.
对应的高危因素
产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精
过多使 用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
急产、产程延长或滞产、试产失败等
子痫前期等
胎膜破裂时间长、发热等
羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等
多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双
子宫、双角子宫、残角子宫等
急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢
痕形成等胎位不正、胎头位置过低等
子宫手术史
多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当
多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前
置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往
有胎 盘粘连史
遗传性凝血功能疾病、血小板减少症
.
肝脏疾病
产科
DIC
重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝
< br>羊水栓塞
、Ⅱ
~
Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时
间长、重度子痫前期及休克 晚期
表
2
休克指数与估计出血量
休克
指数
估计出血
量
(ml)
占总血容量的
百分比
(%)
'.
.
<0.9
1.0
1.5
2.0
<500
1000
1 500
≥
2
5
0
0
<20
2
0
3
0
≥
5
0
产后出血的处理
一、一般处理
在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产 科医
师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充
血容量；进 行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，
留置尿管，记录尿量；交叉配血；进 行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、
肝肾功能等）并行动态监测。
二、针对产后出血原因的处理
病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道 及凝血功能，针对出
血原因进行积极处理。
（一）子宫收缩乏力的处理
1.
子宫按摩或压迫法：
可采用经腹按 摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以
子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。< br>
2.
应用宫缩剂：
(1)
缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物 。治疗产后
出血方法为：缩宫素
10 U
肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后
10~20 U
加
入
500
ml
晶体液中静脉滴注，
给药速度根据患者 的反应调整，
常规速度
250
ml/h
，
约
80
mU/min
。
静脉滴注能立即起效，
但半衰期短
(1~6min)
，
故需持续静脉滴注。
缩宫素应用相对安全，
但大剂量应用时可引起高血压、
水中毒和心血管系统副反
'.
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