北京阜外医院心内科消化内科常见疾病护理常规 护理诊断及措施

2021年1月28日发(作者：中风能治好吗)





















肝硬化

【定义】
肝硬化是由于一种或者多种致病因素长期或反复 地作用于肝脏，造成肝组织
慢性、
进行性、
弥漫性损害，
引起的以门静脉压增 高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常
见的慢性肝病。



【病因】

1
、病毒性肝炎：在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）是引起 肝硬化的主要原因，其
中大部分发展为门脉性肝硬化。
病毒的持续存在是演变为肝硬化的主要原 因。
从病毒性肝
炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长达
20-30
年。< br>
2
、慢性酒精中毒：
在欧美国家，
因酒精性肝病引起的肝硬化可占全 部肝硬化的
50%-90%
。
我国近年来有上升趋势，占同期住院肝硬化总数
10%
左右。一般而言，每日摄入乙醇
50
克，
10
年以上者
8%-15%
可致肝硬化。

3.

胆汁淤积：
持续肝外 胆管阻塞或肝内胆汁淤积存在时，
高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝
细胞，使肝细胞发生变性、坏 死，逐渐发展为胆汁性肝硬化。

4.

循环障碍：多见慢性充血性心力衰竭 、缩窄性心包炎、肝静脉（或）下腔静脉等，可致
长期肝细胞淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生， 逐渐发展为心源性肝硬化。

5.

化学毒物或药物：长期反复接触化学毒物 如四氯化碳、磷等，
或长期服用甲基多巴、双
醋酸汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化 。






6.

营养障碍 ：
慢性肠道炎症、长期食物中缺乏蛋白质、维生素等物质，可引起吸收不良和
营养失调，
降低肝对其他有害因素的抵抗力；
某些代谢障碍疾病可引起代谢产物沉积在肝
脏，也损害肝细 胞，久之可发展为肝硬化。

7.

寄生虫感染：
血吸虫感染在我国 南方多见，
可导致血吸虫病，
进一步引起肝脏纤维化导
致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫 后治疗不及时可发生肝硬化

8
、免疫紊乱：自身免疫性肝炎最终可发展为肝硬化。



【临床表现】
以门静脉压增高和肝功能障碍为主

一、肝功能代偿期：病人易疲乏，食欲减退，可伴有腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等

二、肝功能失代偿期：表现为肝功能减退，门脉高压症和全身多系统症状和体征


1
、肝功能减退：

（
1
）全身表现：面色晦暗，精神不振，消瘦乏力，皮肤干燥，低热，水肿

（
2
）消化系统表现：上腹饱胀不适，恶心，呕吐，腹泻，腹胀，黄疸等
< br>（
3
）出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血倾向及不同程度的 贫
血

（
4
）内分泌紊乱：男性病人性欲减退、毛发脱落，女性病人 月经失调、闭经、不孕，病人
面、颈、上胸、肩背处出现蜘蛛痣，肝掌

2
、门静脉高压症：

（
1
）腹水：这是肝硬化最突出的表 现，失代偿期病人
75%
以上有腹水



（
2< br>）侧支循环建立和开放：食管静脉曲张易致上消化道大出血，腹壁静脉曲张在脐周和腹
壁可见迂曲 的静脉，痔静脉曲张易形成痔核

（
3
）脾大：晚期脾功能亢进而呈全血细胞减少

（
4
）电解质紊乱：低钾和低钠是肝硬化病人常见的现象

三、并发症





（
1
）上 消化道出血：是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克
或诱发肝性脑病，死亡 率高。





（
2
）感染：由于抵抗 力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠
杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜 炎等。




（
3
）肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。





（
4
）原发性肝癌：若肝脏进行性增大、 肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为
血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。< br>
（
5
）肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、 氮质血症、稀
释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。





（
6
）电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有 低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹
水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足 、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮
增多有关。




【辅助检查】


1
．血常规：代偿期多正常，失代偿期有轻重不等 的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，
脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。


2
．肝功能检查：代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降
低，球蛋白增高，清蛋白
/
球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。

2
．腹水检查：一般为漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生
相应 变化。






3
．影像学检查：食 管吞钡
X
线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底
静脉曲张呈菊花 样充盈缺损。
超声显像、
CT
和
MRI
检查可显示肝、
脾形 态改变及腹水征象。


【治疗原则】



肝硬 化治疗应采取综合性措施。首先针对病因治疗，注意休息
和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力 。
代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋
水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。
失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和
防治并发症。
有手术适应证者慎重选择时机进行 手术治疗，
肝移植手术是治疗晚期肝硬化的
新方法。




【护理问题】


一、

营养失调：与肝功能减退，胆汁分泌不足有关


二、

体液过多：与门静脉压力增高，血浆白蛋白低等因素有关


三、

有体液不足的危险：与利尿、大量放腹水、主动摄水量不足有关




四、

皮肤完整性受损：与营养不良、全身水肿及长期卧床有关


五、

气体交换受损：与大量腹水、肺部感染有关


六、

潜在并发症：出血—与食管胃底静脉曲张有关



【护理措施】



一、

卧床休息，
有 腹水时可协助安排舒适的半卧位，
下肢水肿严重时，
可协助患者抬高
下肢，以利于水肿 消退，注意患者安全


二、饮食护理

1
对于无腹水和食 管静脉曲张的肝功能代偿期的患者可采用高热量、高蛋白、高维生素、易
消化的普食和软食，避免食用刺 激性调味品和油腻食物。每
4-5
餐有利于提高营养摄入量

2
对于食管静脉曲张的病人宜采用高热量、高蛋白、高维生素的软食或少渣软食


3
对于腹水的病人应采用低盐饮食

4
对于肝功能明显减退或有肝性脑病征兆者应严格限制蛋白质食物


三、皮肤护理

1
保持床单位清洁及衣物清洁，如穿着柔软内衣、避免衣着过紧


2
按时翻身按摩，预防压疮



3
修剪病人指甲，以免抓伤皮肤


4
对严重瘙痒的病人，按医嘱使用止痒水等


四、认真记录
24
小时出入量，定期测量腹围和体重，以观察水肿的消长情况


五、严格准医嘱用药，将药物对肝脏的影响减到最小量



六、密切观察生命体征及病情变化


七、乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期，应实施隔离措施


八、肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药和麻醉药


九、心理护理，
鼓励患者说出内心的感受和忧虑，
增加与病人交谈的时间，
在精神上 给予病
人真诚的安慰和支持



















































急性胰腺炎

一、概念

急性胰腺炎（
acute

pancreatitis
）是多种病因 导致胰酶在胰腺内被激活后
引起胰腺组织自身消化、
水肿、
出血甚至坏死的炎症反应。
临床以急性上腹痛、
恶心、
呕吐、
发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重 不等，
轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常
呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。 少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹
膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。


二、

病因及发病机制


引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见

病因，西方国家则以大量饮酒引起者多见。


1.


胆道系统疾病

国内报道约
50%
以上的急性胰腺炎并发于胆石症、 胆道感染或胆道蛔
虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：①胆石、感染、蛔虫等因素致< br>oddi
括约肌水肿、痉挛，
使十二指肠壶腹部出口梗阻，
胆道内压力高于胰管 内压力，胆汁逆流入
胰管，引起急性胰腺炎。②当胆石通过
Oddi
括约肌时（特别是 形状不规则的）
，造成括约肌
痉挛，
则高压的胆汁逆流入胰管而诱发胰腺炎。
③当胆道感染时细菌经过胆、
胰共同的淋巴
管回流入胰腺，再加之
Oddi
括 约肌有不同程度的狭窄，而引起胰腺炎的发生。


2.


饮酒和暴饮暴食

大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激
Oddi
括约肌痉
挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压力增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜 酒者
常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致使胰液排出障碍。


3.


其他

①手术与创伤；②内分泌与代谢障碍；③感染；④药物；⑤特发性。


4.


发病机制

急性胰腺炎
（
Acute

Pancreatitis,AP
）
的发病机理主要是由于胰酶对胰腺的
自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器 官的功能障碍。


三、

临床表现



1.

腹痛


为最早出现的症状，
往往在暴饮暴 食，
或极度疲劳之后发生，
多为突然发作，
位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性 加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的
腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、
刺激腹腔神 经丛。
若为出血坏死性胰腺炎，
发病后短暂
时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打 气样感，同时很快即出现轻重不等的休克恶心、
呕吐，
为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁 ，
起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加
重（或为出血坏死性胰腺炎）
，很快即进入 肠麻痹，则吐出物为粪样。大量的坏死组织积聚
于小网膜囊内则在上腹可以看到一隆起性包块，
触之有压痛，
往往包块的边界不清。
少数病
人腹部的压痛等体征已不明显，
但 仍然有高烧、
白细胞增高以至经常性出现似
“部分性肠梗
阻”的表现，这往往在腹腔或 盆腔形成局限性脓肿，应做
B
超检查和指肛检查。

2.


恶心、呕吐及腹胀


起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物 和胆汁，
呕吐后腹痛并不减轻，常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

3.


发热


多数病人有中度以上发热，一般持续
3
—
5
天，
若持续发热
1
周以上并伴 有包
细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。


4.


水、
电解质及酸碱平衡紊乱


多有轻重不等的脱水，< br>呕吐频繁者可有代谢性碱中毒，
重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低， 部分可有血糖增高，偶可
发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。


5.

低血压和休克


见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克。


四、实验室检查

1
．白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。


2
．血尿淀粉酶测定血清
(
胰
)
淀粉酶在起病后
6～
12
小时开始升高，
48
小时开始下降持续
3
～5
天血清淀粉酶超过正常值
3
倍可确诊为本病，淀粉酶的高低不一定反映病情轻重 ，出血坏
死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常，其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值
3
倍。



3
．血清脂肪酶测定：
血清脂肪酶常在起病后
24
～72
小时开始上升高，
持续
7
～
10
天对病后
就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值且特异性也较高。

4
．淀粉酶内生生肌酐清除 率比值：急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加使肾小球的通


透性增加肾对淀粉酶清楚增加而对肌酐清除未变。

5
．血清正铁白蛋白：当 腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能
变为正铁血红素后者与白蛋白结合成正 铁血白蛋白重症胰腺炎起病小时内常为阳性。


6
．生化检查：暂时性血糖 升高可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关持久的空
腹血糖高于
10mmol/L< br>反映胰腺坏死提示预后不良高胆红素血症可见于少数临床患者多于发
病后
4
～< br>7
天恢复正常血清
ASTLDH
可增加。

7
．X
线腹部平片：可排除其他急腹症如内脏穿孔等“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎
的间 接指征弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹水可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。

8
．腹部
B
超：应作为常规初筛检查急性胰腺炎
B
超可见胰腺肿大胰内及胰周 围回声异常；
亦可了解胆囊和胆道情况、
；
后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义但因患者 腹胀常影响其观察。



五、治疗要点

治疗原则：减少胰腺分泌，减轻疼痛，防止并发症。


1.


轻症急性胰腺炎的治疗要点


①禁食禁饮胃肠减压；②静脉输液 ，补充血容量，维
持水电解质和酸碱平衡；
③剧烈腹痛者可给予哌替啶；④抗感染；
⑤ 抑酸治疗：常静脉给予
H2
受体拮抗剂或质子泵抑制剂。


2.


重症急性胰腺炎的治疗要点


除给予轻 症的治疗措施外还应：①抗休克及纠正水电
解质平衡紊乱；②营养支持；③减少胰液分泌，使用生长抑素 、胰升糖素和降钙素等。

3.

其他治疗


①积极处理并发症；②中医治疗效果好；③腹腔灌洗；④手术治疗




六、护理诊断及护理措施

一、疼痛：腹痛与一线及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关

（
1
）
.
体位与休息：绝对卧床休息，降低机体代谢率；协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛；防止患者坠床，保证患者的安全。

（
2
）
.
禁饮禁食和胃肠减压：多数患者需禁饮食
1
—
3
天，明显腹胀患者需行胃肠减 压，以
减少胃酸分泌，
进而减少胰腺分泌，
减轻腹痛和腹胀；患者口渴时可含漱或湿润 口唇，
并做
好口腔护理。

（
3
）
.
用药 护理：腹痛剧烈者
,
可遵医嘱给予哌替啶等止痛药；禁用吗啡，以防引起
Oddi括
约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。

（
4
）
.
观察并记录患者腹痛的尾部、性质和程度以及发作的时间、频率。


二、有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关

（
1
）
.
严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比 重；
观察患者有无软弱无力，
口渴，
神志不清等失水症状；
动态观察实验室检 查结果，
如监测血、
尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。

（
2
）呕吐的观察和处理：
观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，
呕吐物的性质、
量、
颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。

（
3）积极补充水分和电解质：
禁食患者每天的液体入量常需达到
3000ml
，应即使建立有效
静脉通路输入液体及电解质，
维持有效循环血量根据年龄、
心功能 调节输液速度，
及时补充
因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。

（
4
）防治低血容量性休克：迅速准备好抢救用物；取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；

尽快建立静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；若循环衰竭持续存在 ，按
医嘱给予升压药。


三、活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关

（
1
）生 活护理：协助患者进行日常的生活活动，患者呕吐时应协助其坐起或侧卧，头偏向
一侧，以免误吸；保持 患者衣物整洁，去除异味。

（
2
）安全的护理：告知患者突然起身可能出现 头晕，心悸等不适，指导患者动作应缓慢。


四、发热：体温过高与胰腺自身炎症有关

（
1
）严密观察患者的体 温的变化情况并记录，
在测量体温的同时要观察患者的面色、
脉搏、
呼吸及出汗等体征 。

（
2
）促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时 给予物理降温，须
注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。

（
3
）维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。

（
4
）促进舒适，预防并发症，做好基础护理以及皮肤护理，防止出现压疮。


五、恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关

（
1
）鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移患者的注意力。

（
2
）告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。

（
3
）举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出院的患者的例子。


五、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识








1.


疾病知识指导


向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积
极治疗胆道疾病， 注意防治胆道蛔虫。


2.

生活指导

指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，免暴
饮暴食。腹痛缓解后，应从 少量低脂低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，
应避免刺激性强、产
气多、高脂肪和高蛋白食物，戒 除烟酒，防止复发。




















































上消化道出血

一、概念
上消化 道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空
肠吻合术的空肠以及胰、
胆 病变的出血，
是常见急症之一。上消化道大出血：一般指在数小
时内出血量超过
100 0ml
或循环血容量的
20%
，主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容
量 减少引起的急性周围循环衰竭。



二、病因：
临床上最常见的病 因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出
血性胃炎和胃癌。

（一）上消化道疾病