眼科医院在线咨询首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,

2021年1月27日发(作者：妇科癌症)
*****
省人民医院

姓名：
***






































住院号：
2012741









2012
年
05
月
31
日
09:50








首次病程记录







***,
女
,33
岁
,
因
“腹痛
7
小时”
于
2012
年
05
月
31
日
09:50
入院，
病史自述，
可靠。





病例特点：
1.
中年女性，急性起病。















2.
患者
7
小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，
阵 发性加剧
,
能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,
黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于
当地医院
(
具体诊治不详
),
病情无明显缓解
,
病来有乏力，食欲减 退，无明显餐后
痛及饥饿痛
,
夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部
B超示肝
,
胆
,
脾未见异常
,
胰腺显示不清
,< br>血常规示
WBC13.02
×
109/l,RBC5.52
×
1012/l,HGB120g/l,PLT273
×
109/l,N86.01
﹪< br>.













3.
体查：
T36.2
℃
,P60
次
/
分
,R20
次
/
分
,BP 107/67mmHg,
一般情况可
,
急性痛苦病容
,
神清合作,
精神萎靡
,
扶入病房
,
全身皮肤粘膜无黄染
,
浅表淋巴结未
扪及
,
心肺无特殊
,
腹软
,
上腹部 压痛
,
无反跳痛及肌紧张
,
肝脾未扪及
,
双下肢不肿
,
神经系统查无特殊
.













4.
辅查
:2012
年
05
月
31
日我院作腹部
B
超示肝
,
胆
,
脾未见异常
,
胰
腺显示不清
,血常规示
WBC13.02
×
109/l,RBC5.52
×
1 012/l,HGB120g/l,PLT273
×
109/l,N86.01
﹪.
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
：

腹痛原因
:1.急性胃炎
2.
急性胰腺炎
?
患者有腹痛
,
有嗳气，反酸 ，恶心，欲吐，体
查
:
上腹部压痛
,
结合腹部
B
超 示肝
,
胆
,
脾未见异常
,
胰腺显示不清
,
血常规示
WBC13.02
×
109/l,N86.01
﹪
.
拟作胃镜及上腹部
CT,
血淀粉酶及脂肪酶明确
.
鉴别诊断
:1.
急性胆囊炎

患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部
B
超可除
外
.










2.
心肌梗死

患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，
必要时作心电图及心肌酶学检查明确。











3.
消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，< br>无明显餐后痛及饥饿痛
,
夜间痛醒现
象
,
放射痛及呕吐，暂不 考虑此病。拟作立位腹平片明确
.

诊疗计划：
1.
暂禁食
,
禁饮
,
观察腹痛情况
.











2.
予奥美拉唑 抑酸
,
补液支持
,
头孢噻肟钠
,
乳酸环丙沙星抗感染
,
双氯
芬酸钠盐酸利多卡因止痛
.











3.
拟作三大常 规
,
血生化及上腹部
CT
等检查
,
密观病情变化
,
遵执
!



































上级医师签名
:







医师签名
:***
2012
年
06
月
01
日
08
：
00










***
主治医师查房记录





今随
***
主治医师查房，
***
主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后
考虑目前病史特点如下：
1.
中年女性 ，
急性起病。
2.
患者因
“腹痛
7
小时”
于
2012
年
05
月
31
日
09:50
入院。< br>3.
体查：
T36.2
℃
,P60
次
/
分< br>,R20
次
/
分
,BP107/67mmHg,
全身皮肤粘膜 无黄染
,
浅表淋巴结未扪及
,
心肺无特殊
,
腹软
,
上腹部压痛
,
无反跳痛
及肌紧张
,
肝脾未扪及
,< br>双下肢不肿
,
神经系统查无特殊
.4.
辅查：
2012
年
05
月
31
日我院作腹部
B
超示肝
,
胆
,
脾未见异常
,
胰腺显示不清
,
血常规示
WBC 13.02
×
109/l,RBC5.52
×
1012/l,HGB120g /l,PLT273
×
109/l,N86.01
﹪
.
血生化回示： 血生化
第

1

页共


6

页

回示：
钾离子：
2.62mmol/L,
氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,
钙：
1.52mmol/L,
镁
：
0.56mmol/L,
铁
：
-0.40umol/l ,
白
蛋
白
：
31.4g/l,
肌
酐
：32.8umol/L,
尿
素
：
138.0umol/l
，甘油 三酯：
,0.29mmol/L,
总胆固醇：
1.66mmol/L
。上腹部
CT
回示：
未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部
CT
检查。结合患者病史，体征，辅查，
***
主治医师考虑目前诊断：1.
急性胃炎
.
患
者有腹痛
,
有嗳气，反酸，恶心，欲 吐，体查
:
上腹部压痛
,
拟作胃镜明确
.2.
电解质
紊乱


结合电解质可明确。须与下列疾病鉴别：
1.
急性胆囊炎

患者有上 腹痛，
无放射痛及呕吐，拟结合腹部
B
超可除外
.2.
心肌梗死
患者有上腹痛，无胸痛及
心前区不适，
暂不考虑此病，
心肌酶学正常< br>,
必要时作心电图检查除外。
3.
消化性
溃疡并穿孔患者上腹痛，无明 显餐后痛及饥饿痛
,
夜间痛醒现象
,
放射痛及呕吐，
暂不考虑此病。 拟作立位腹平片明确
.
治疗上：
1.
暂禁食
,
禁饮
,
观察腹痛情况
.2.
予
奥美拉唑抑酸
,
补液支持
,
头孢噻肟钠
,
乳酸环丙沙星抗感染
,
双氯芬酸钠盐酸利多
卡因止痛
.3.
积极完善相关检查
,
经积极处理，患者止前腹痛明显缓解,
测生命征平
稳，密观病情变化
,
遵执
!





































上级医师签名：






医师签名
:***
2012
年
0 6
月
01
日
08
：
30





今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠
欠佳，大便及小便无特殊，体查：
T36.2
℃
,P60
次
/分
,R20
次
/
分
,BP107/67mmHg,
全身 皮肤粘膜无黄染
,
浅表淋巴结未扪及
,
心肺无特殊
,
腹软< br>,
上腹部压痛
,
无反跳痛
及肌紧张
,
肝脾未扪及,
双下肢不肿
,
神经系统查无特殊
.
予奥美拉唑抑酸
,
补液支持
,
头孢噻肟钠
,
乳酸环丙沙星抗感染
,
双 氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛
.
密观病情变化。


























































医师签名
:***
2012
年
06
月
01
日
09
：
00





患者出院时诉腹痛较前减轻，
无嗳气，
反酸，
恶心，
欲吐。
精神、
睡眠欠佳，
大便及小便无特殊，体查：
T36 .1
℃
,P61
次
/
分
,R20
次
/分
,BP108/66mmHg,
全身皮
肤粘膜无黄染
,
浅表淋 巴结未扪及
,
心肺无特殊
,
腹软
,
上腹部压痛
,< br>无反跳痛及肌紧
张
,
肝脾未扪及
,
双下肢不肿
,神经系统查无特殊
.
复查电解质回示正常，
心电图示窦
性心律不齐，室早，
现患者及家属病情明显好转，
患者及家属要求出院回家处理，
并愿承担院外 一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。


























































医师签名
:***
出院记录


姓




名：
***
职




业：农民

性




别：女

婚姻状况：已婚

年




龄：
33
岁

入院日期：
2012
年
05
月
31
日

民




族：汉族

出院日期：
2012
年
06
月
01
日

出

生

地：
***
住院日数：
1
天





入院情况：

***,
女
,33
岁
,
因< br>“腹痛
7
小时”
于
2012
年
05
月
31
日
09:50
入院，
第

2

页共


6

页

体查：
T3 6.2
℃
,P60
次
/
分
,R20
次
/< br>分
,BP107/67mmHg,
全身皮肤粘膜无黄染
,
浅表淋
巴结未扪及
,
心肺无特殊
,
腹软
,
上腹部压痛
,
无反跳痛及肌紧张
,
肝脾未扪及
,
双下肢
不肿
,< br>神经系统查无特殊
.
辅查
:2012
年
05
月
31
日我院作腹部
B
超示肝
,
胆
,
脾未见
异
常
,
胰
腺
显
示
不
清
,
血
常
规
示
WBC13.02
×
109/l,RBC5.5 2
×
1012/l,HGB120g/l,PLT273
×
109/l,N8 6.01
﹪
.



入院诊断：腹痛原因
:1.
急性胃炎























2.
急性胰腺炎
?



诊疗经过：
患 者入院后积极完善相关检查：
：
2012
年
05
月
31日我院作腹部
B
超示肝
,
胆
,
脾未见异常
,< br>胰腺显示不清
,
血常规示
WBC13.02
×
109/l,R BC5.52
×
1012/l,HGB120g/l,PLT273
×
109 /l,N86.01
﹪
.
血生化回示：血生化回示：钾离子：
2.62mmo l/L,
氯
离
子
：
115.6mmol/L,CO2:15.1mm ol/L,
钙
：
1.52mmol/L,
镁
：
0.56mm ol/L,
铁：
-0.40umol/l,
白蛋白：
31.4g/l,
肌酐：
32.8umol/L,
尿素：
138.0umol/l
，
甘油三酯：
,0.29mmol/L,
总胆固醇：
1.66mmol/L
。上 腹部
CT
回示：未见确切异
常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合 胸部
CT
检查。予奥
美拉唑抑酸
,
补液支持
,
头孢 噻肟钠
,
乳酸环丙沙星抗感染
,
双氯芬酸钠盐酸利多卡
因止痛
.
拒作胸部
CT
及胃镜。




出院 情况：患者出院时诉腹痛明显减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、
睡眠欠佳，
大便及小便 无特殊，
体查：
T36.1
℃
,P61
次
/
分,R20
次
/
分
,BP108/66mmHg,
全身皮肤粘膜无 黄染
,
浅表淋巴结未扪及
,
心肺无特殊
,
腹软
,< br>上腹部压痛
,
无反跳痛
及肌紧张
,
肝脾未扪及
,双下肢不肿
,
神经系统查无特殊
.
患者及家属要求出院回家
处理 ，并愿承担院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。




出院诊断：
1.
急性胃炎
.













2.
电解质紊乱






出院医嘱：
1.
清淡易消化饮食。














2.
继续院外治疗，短期内得检查胃镜及胸部
CT
。














3.
不适随诊。














































































































































































医师
签字：
***



















































记录日期：
2012
年
06
月
01
日



入院记录


姓




名：
***
性




别：女

年




龄：
33
岁

民




族：汉族

婚姻状况：已婚

出

生

地：
***
职




业：农民

第

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