前列腺回春HIV初筛实验室常用表格

2021年1月27日发(作者：眼睛白眼球上有黄斑)




附表
1
HIV
抗体筛查报告

REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING

秘密
SECRET

送检单位

FROM
送检标本

SPECIMEN



















编号
NO
．

送检日期

DA
TE
送检人群


POPULATIO
N
性别

SEX
年龄

AGE
地址


ADDRES
S
日


期

DA
TE





签
发

者

HEAD

报告日期

DA
TE
备注


NOTE
年





月





日




YEAR

MONTH

DAY

检测结果

RESULTS




职



业


OCCUPATIO
N


年







月







日


YEAR


MONTH

DAY
姓名

NAME
国籍或民族

NA
TIONALIT
Y
检测方法

METHODS
ELISA
PA
快速



结论



CONCLUSION
检测者

OPERATOR
筛查单位或实验室（公章）

INSTITUTION OR
LABORATORY
PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE

CONTROL AND PREVENTION


中国疾病预防控制中心制订





附表
2
HIV
抗体复检化验单

秘密








性别














编


号

年





月





日


职业


送检单位

送检标本

姓名

现住址

国籍或民族

送检日期

送检人群

年龄


户籍所在地


既往病史


复

检

试

验

初


筛


试


验

第一次

检测日期

检测方法

试剂厂家

批




号

有

效

期

空




白

阴
性
对
照
均
ELISA
法

OD
值

临

界

值

送检标本

结



果

检测者

送检单位（公章）

电话

邮编

中国疾病预防控制中心制订


第二次


































审核者

值

阳性对照

备注：本表全部由送检单位填写





附表
3

















HIV
抗体确认检测报告单

REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING

秘密
SECRET

送检单位

FROM
送检标本

SPECIMEN
姓名

NAME
婚姻状况

MARRIAGE
WEDLOCK
国籍或民族















编号
NO
．

送检日期

DA
TE
送检人群

POPULATION

年龄

AGE

职



业

OCCUPATION




年





月





日

YEAR

MONTH

DAY


性别

SEX

地址

ADDRESS
日


期

DA
TE





文化程度

EDUCA
TIONAL ATTAINMENTS

检测结果

RESULTS






NATIONALITY
检测方法

METHOD
筛查试剂
1
筛查试剂
2
筛查试剂
3
WB
带型


结论



CONCLUSION
签发

者

HEAD

检测者

OPERATOR
报告日期

DA
TE
备注


NOTE






年




月





日

YEAR

MONTH

DAY
确认单位或实验室（公章）

INSTITUTION OR
LABORATORY
PRINTED
BY
CHINESE
CENTER
FOR
DISEASE
CONTROL
AND
PREVENTION
中国疾病预防控制中心制订






附表
4
HIV
感染流行病学监测疫情报告单

REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE

秘密
SECRET

送检单位

FROM
送检标本

SPECIMEN
标本编号

No.
采样地址

ADDRESS
检测方法、试剂

METHOD
，
REAGENT
标本编号

No.






签发

者

HEAD
备注


NOTE

原送检号

No.





检测结果

RESULTS
（
S/CO
比值）





疫情报告结论



CONCLUSION










报告单编号
NO
．

送检日期

DA
TE
送检人群

POPULATION
标本数量

QUANTITY






第


页

共


页





年





月





日




YEAR

MONTH

DAY


起始号








终末号

FROM








END
检测者

OPERATOR
报告日期

DA
TE




年




月





日

YEAR

MONTH

DAY
检测单位或实验室（公章）

INSTITUTION OR
LABORATORY




1.
< br>本报告仅对送检样品负责，
作为流行病学疫情监
测结果，
不作为通知个人依据，
对个人资料做好
严格保密！

2.

请做好检测后咨询，建议进一步做确认试验。






附表
5
HIV
抗体替代策略检测报告单

REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING

秘密
SECRET

送检单位

FROM
送检标本

SPECIMEN
姓名

NAME
婚姻状况

MARRIAGE
WEDLOCK
国籍或民族















编号
NO
．

送检日期

DA
TE
送检人群

POPULATION

年龄

AGE

职



业

OCCUPATION





年





月





日


YEAR

MONTH

DAY


性别

SEX

地址


文化程度

EDUCATIONAL ATTAINMENTS

检测结果

RESULTS
（
S/CO
比值）



NATIONALITY
检测方法、试剂

METHOD
，
REAGENT
第一种筛查检测
（
ELISA-1
）

第二种筛查检测
（
ELISA-2
）

第三种筛查检测

（高特异性试剂）

结论



CONCLUSION
检测者

OPERATOR
INSTITUTION OR
LABORATORY



ADDRESS
日


期

DA
TE





签发者

HEAD

报告日期

DA
TE
备注


NOTE





年




月





日

YEAR

MONTH

DAY
检测单位或实验室（公章）

PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE

CONTROL AND PREVENTION
中国疾病预防控制中心制订