舒尔美静脉曲张袜甲亢病历

2021年1月27日发(作者：血池)
重庆西南医院

病




历


姓名



夏显木




科别
（病区）



内分泌科






床号


57





住院号


673556



ID
号



3109481










入院记录

姓

名：

性

别：

年

龄：

婚

否：

民

族：

陈述者：

可靠程度
：

夏显木

男性

60
岁

已婚

汉族

患者本人

可靠

籍

贯：

部

职

别：

入院日期：

采取日期：

完成时间：

永久地址：

临时地址：

重庆市

重庆沙区童贸公司

职员

2009-11-10 19
：
30
2009-11-10 19
：
40
2009-11-10 21
：
00
重庆沙区双碑团结坝
378
号
2-2
同上

（电话：

）

主诉：
易饥、消瘦、怕热、多汗
1< br>年余，突眼
7
月。

现病史：
患者于
2008
年
7
月无明显诱因出现易饥，逐渐消瘦，
1
年来体重减轻约
10K g
，
伴怕热、多汗，无多饮、多尿，未到医院检查。
2009
年
4< br>月患者发现眼球突出，出汗多，夜
间盗汗明显，睡眠差，夜尿频繁，无发热、咳嗽、胸痛等，于< br>4
月
8
日到新桥医院查眼眶
CT
示左眼内、
下直肌增 粗改变，
考虑炎性假瘤可能，
建议进一步检查甲状腺功能，
以排除
Grave s
眼部；进一步查甲功示
FT3 20.7 pmol/L
、
FT4 73.7 pmol/L
、
TSH 0.023mIU/L
，诊断为“甲
状腺 功能亢进症”，遂转到西南医院内分泌门诊就诊，查血常规无明显异常，予口服“甲巯
咪唑
10 mg
1/
日，左甲状腺素片

半片
1/2
日，地榆升白片
2
片
3/
日”治疗，
2009< br>年
6
月停
用左甲状腺素片，余治疗不变。现患者易饥、怕热等症状明显缓解，但 患者自觉突眼症状无
明显好转，感眼胀不适，伴复视，眼球活动受限，夜间睡眠差，为进一步治疗，今日 就诊西
南医院内分泌门诊，门诊以“
1.
甲状腺功能亢进症

眼病” 收入我科。患者自患病
以来精神差，食欲可，睡眠差，大便正常，夜尿多，体重下降约
10Kg
。

过去史
：
30
年前患乙肝，否认“结核、霍乱、伤寒、 痢疾”等传染病史，否认“糖尿病、慢
性支气管炎”等慢性病史；无药物、食物过敏史；无手术外伤史。 否认有输血及代血制品史。预防
接种不详。


个人史
:生长于原籍，无疫区、疫病接触史；无有毒物质及放射线接触史；
嗜烟酒，生病以
来烟酒已 戒。已婚。育
1
女，孩子及配偶身体健康。

家族史
：父母已故，否认有明确家族性遗传性及传染性病史。


体

格

检

查


T 35.9℃ P 98
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 132/81mmHg

发育正常，营养中等，体型消瘦，步入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、粘膜无出第





1





页

重庆西南医院

病




历


姓名



夏显木




科别
（病区）



内分泌科






床号


57





住院号


673556



ID
号



3109481










血点、黄染、 未见水肿及瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿下垂，双
侧眼球突出， 以左侧为甚，双眼巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，
stewllwag
征阴性，无上 睑挛
缩、睑裂增宽，
von Graefe
征阴性，
Joffroy
征阴性，
Mobius
征阴性，瞳孔等大等圆，直径约
0.3cm
，对
光反射灵敏。外耳道无分泌物，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍
白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，
无颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—）
，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，边界清楚，质软 ，
无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双乳男性发育。双侧呼吸动 度
相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举性 心
尖搏动，叩诊右心界不大，心率
98
次
/
分，律齐，各瓣膜区未闻 及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动
波，未见腹壁浅静脉怒张。肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及 包块，无压痛、反跳痛，肝、脾区、双肾
区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常（
5次
/
分）
。外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不水
肿，四肢关节活 动无障碍，双侧肢体肌张力无异常。左侧肌力五级，右侧肌力五级，四肢腱反射、腹壁反
射等生理反射均 正常引出。克氏征（—）
、布氏征（—）
，巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。双手细震颤（
+
）
。

辅助检查：
2009-11-10< br>西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸
4.27nmol/L
，
游离甲状腺 素
16.15
pmol/L
，
TSH 0.007uIU/ml
，
2009-11-10
甲状腺球蛋白抗体
4.9%
、甲状腺微粒体抗体4.0
，
2009-11-10
血
常规示
WBC7.42*10
/L
、
RBC4.33*10
/L
、
HGB 131g/L
、
PLT 194*10
/L
，
NEUT5.12*10
/L
。

最后诊断：

1.
甲状腺功能亢进症（
2009-11-10
）


眼病（
2009-11-10
）

初步诊断：

1.
甲状腺功能亢进症


眼病



签名：姜友昭

签名：伍先梅

9
12
9
9
□ 我确认，以上患者资料和病史真实、准确

患者本人

签名：

时间
：

签名：

关系：

时间：

非患者本人


身份证件军警证号码：





第





2





页

重庆西南医院

病




历


姓名



夏显木




科别
（病区）



内分泌科






床号


57





住院号


673556



ID
号



3109481











2009-11-10 20
：
30
首次病程记录

患 者夏显木，男性，
60
岁。因“易饥、消瘦、怕热、多汗
1
年余，突眼
7
月”于
2009-11-10
入住我
院内分泌科，病史特点如下：

1.
患者老年男性，起病缓慢，病程
1
年余；

2.< br>以“易饥、消瘦、怕热、多汗
1
年余，突眼
7
月”为主诉；
2 009
年
4
月
8
日到新桥医院查甲功示
FT3 20.7 pmol/L
、
FT4 73.7 pmol/L
、
TSH 0.023mIU/L
，诊断为“甲状腺功能亢进症”。

3.
入院查体：T 35.9℃ P 98
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 132/81mmHg
，双眼球突出，以左侧为 甚，结膜无
充血，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。双肺呼吸音清 ，未闻及干
湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心率
98
次
/
分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，
四肢腱反射无亢进，双下肢无水肿，生理反射存在， 病理反射未引出。双手细震颤（
+
）
。

4.
辅助检查：< br>2009-11-10
西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸
4.27nmol/L
，游离甲状腺素

16.15
pmol/L
，
TSH < br>0.007uIU/ml
，
2009-11-10
甲状腺球蛋白抗体
4 .9%
、
甲状腺微粒体抗体
4.0%
，
2009-11-10
血常规示
WBC7.42*10
/L
、
RBC4.33*10
/L
、
HGB 131g/L
、
PLT 194*10
/L
，
NEUT5.12*10
/L
。

初步诊断：
1.
甲状腺功能亢进症

眼病

诊断 依据
：
1.
甲亢：
（
1
）患者老年男性，起病缓慢，病程长 ；
（
2
）以“易饥、消瘦、怕热、多汗
1
年
余，突眼
7
月”为主诉，
2009
年
4
月
8
日到新桥医院 查甲功示
FT3 20.7 pmol/L
、
FT4 73.7 pmol/L
、
TSH
0.023mIU/L
，诊断为“甲状腺功能亢进症 ”（
3
）入院查体：脉搏
:98
次
/
分，双眼球突出，以左 侧为甚，
双侧甲状腺Ⅰ度肿大，边界清楚，未扪及结节，未闻及明显血管杂音，双手细震颤（
+
）
，心界不大，双下
肢无水肿。
（
4
）辅助检查：
2009-11-10
西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸
4.27nmol/L
，游离甲
状腺素
16.15
pmol/L
，
TSH
0.007uIU/ml
，
2009-11-10
血常规示
WBC7.42* 10
/L
、
RBC4.33*10
/L
、
HGB
131g/L
、
PLT 194*10
/L
，
NEUT5. 12*10
/L
。故诊断成立。


眼病：
（
1）患者老年男性，起病缓，病程长；
（
2
）以“易饥、消瘦、怕热、多汗
1
年余，突眼
7
月”为主诉，
2009
年
4
月8
日到新桥医院查甲功示
FT3 20.7 pmol/L
、
FT4 73.7 pmol/L
、
TSH 0.023mIU/L
，明确诊断为“甲状腺功能 亢进症”，现自觉眼胀、复视、眼球活动受限；
（
3
）查体：双
眼球突出，以 左侧为甚，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，边界清楚，未扪及小结节，质软，无触痛，无触痛，未闻
及明显血管杂 音，双手细震颤（
+
）
。故该诊断成立。

诊疗计划：
1
、完善三大常规、肝肾功等检查。

2
、予抗甲亢药物、升白细胞、补充维生素、对症等治疗。

3
、请示上级医生，进一步完善诊疗计划。


伍先梅

2009-11-11
姜友昭主治医师查房记录

姜友昭主治医师今日查房，详细询问病史及查体后指示：患 者老年男性，起病缓慢，病程
1
年余；

第





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