束腰可以减肥吗入 院 病 历_内分泌科_甲状腺囊肿

2021年1月27日发(作者：得斯芬)

入

院

病

历


姓名

胡鸣凤

工作单位职别

上海橡胶公司工人



性别


女

住址

上海市蒙古路
202
号


年龄


32
岁

入院日期

1991-4-30

婚否

已



病史采取日期

1991-4-30


籍贯

江苏盐城县

病史记录日期


1991-4-30


民族


汉


病情陈述者


本人





主诉

怕热、多汗、多食、消瘦
5
年余，胸闷、心悸
1
月余。




现病史


患者于
1986
年
1
月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，
每餐主食
20 0
～
240g
，每日进
4
～
5
餐。同年
3
月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。
在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验 ：
T4258nmol/L(20
μ
g/dl),
摄
131I 率
3h98%,24h90%
诊断甲状腺功能亢进，
给予他巴唑每日
30 mg,
，
2
个月后好转出院，
继续服药
8
个月，病情稳定， 自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前
下降
10kg
。
自
1987
年开始月经紊乱、
量少、
周期延长。
今年
4
月劳动时胸闷、
气急、
心悸，
无心前区痛。
4
月
4
日在本院急诊体检；心率
150
±
/min,
心律不齐，心电图 证实为房颤。静
注去乙酰毛花甙丙
0.4mg,
，
15
分钟后心率降 至
100
±
/min.
。心律仍不齐。口服异搏定
2
天后心律转为窦性。
4
月
10
日复查仍为房颤。心率
140
±
/min
。甲状腺较前增大，两上极可闻
血管杂音。
检查
T42 83,lnmol/L(22
μ
g/dl)
，
T84.62nmol/L(3 ng/ml)
，
摄
131I
率
3h93.7%,24h100%；
门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。




过去史

平素身体健康。
4
岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染 病史。幼年曾种牛
痘苗，
1986
年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。




系统回顾





五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。





呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。





循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。





消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。





血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。





泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。





神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。





创伤及手术史：无。




中毒及药物等过敏史：无。




个人史
生于江苏盐城市。
10
岁来沪，
20
岁当工人，
未去过外地。< br>无血吸虫疫水接触史，
无烟酒嗜好。


月经史：
13 2
～
3
，无痛经。


28




婚姻及生产史：
22
岁结婚，怀孕
3
胎，流产 一胎，足月顺产
2
胎，现一子
7
岁，一女
5
岁。已行绝育术 。




家族史

丈夫体健，子、女均健康。父 母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲
状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。< br>



体

格

检

查




一般情况


休温< br>380
℃
,
脉搏
120
±
/min,
呼吸< br>20/min,
血压
20/10.7kPa(150/80mmHg)
。
发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。




皮肤

色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血
管蛛，无溃疡、结节及疤痕。




淋巴结

表浅淋巴结均未触及。




头部





头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。





眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭 眼时，眼睑有细震颤。轻
度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。 瞳孔两侧等
大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。





耳部：
耳廓无畸形，
外耳道无分泌物，
耳廓无牵拉痛。
乳突下无压痛。
听力粗测正常。





鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。





口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡 、出血、粘膜
斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，
咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。




颈部

对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状
腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节

，两上极可触及细震颤，并可
闻及血管杂音，无压痛。




胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约
900
，胸壁无肿块及
扩张血管，双乳房对称，未见异常。





肺脏


视诊；呈胸式呼吸，频率
20/min
，节律正常。呼吸运动双侧对称。




触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。




叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动度
4 cm
。




听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。





心脏

视诊：心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。




触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。




叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线
9cm

右
(cm)
肋间

左
(cm)

2
Ⅱ

3

2
Ⅲ

3

3
Ⅳ

7


Ⅴ

8




听诊：心率
150
±
/min
，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
P2=A2
，无
心包摩擦音。




腹部


视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。




触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触
及。



叩诊：
肝浊音上界左锁骨中线第
5
肋 间，
肝、
脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊
音。




听诊：肠鸣音活跃，
7
～
8/min
，胃区无振水声，肝 、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。




外阴及肛门

未见异常。




脊柱及四肢

脊柱无 畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状
指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张； 肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及
运动障碍；
甲床可见微血管搏动；股动脉可 闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特
殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。




神经系


四肢运动及感觉良好 。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反
射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克 尼格征阴性。




检验及其他检查




血像

；
红细胞计数
4.5
×
1012/L,
血红蛋白
120g/L
；
白细胞计数，
7.6×
109/L,
中性
76%
，
淋巴
24%



尿、粪常规；阴性。




T42 83,lnmol/L(22
μ
g/dl)
，
T84.62nmol/L(3 ng/ml)
，摄
131I
率
3h93.7%,24h100%
；< br>



心电图检查；示心房纤颤。




小结




患者女性，
30
岁，自
1986
年
1
月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测
T4
升高，
诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗
10
个月，停药半年后复发。一月 前劳动时突发胸闷、
心悸，出现房颤。入院体检；休温
380C,
血压
20/ 10.7kPa(150/80mmHg)
。上睑挛缩。甲状腺
对称性、
弥漫性Ⅱo
肿大，
质软，
无压痛，
无结节

，
两上极有 细震颤及血管杂音。
心率
150
±
/min
，心律绝对不齐，未闻及 病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则
均阳性。检验
/L
，
T84.62nmol/L
，摄
131I
率
3h93.7%,24h100 %
。心电图心房颤
动。


最后诊断（
1991-5-1
）

初步诊断


1
．甲状腺功能亢进

1
．甲状腺功能亢进，



毒性弥漫性甲状腺肿


毒性弥漫性甲状腺肿


2
．心房纤颤，持续性

2
．心房纤颤，持续性


3
．龋病

3
．龋病


4
．足癣，双

4
．足癣，双








诊断讨论及诊疗计划




（一）诊断讨论

本病例具有下列特点：




1
．年轻妇女，病史
5
年，有怕热、多汗、乏力、消瘦 、心悸、多食、易饥等症状。月
经紊乱、量少，经期延长
2
年。




2
．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐， 有绌脉。上睑
挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多




3
．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。




4
．检查
/L
，
T34.62nmol/L
，摄
131I
率显著增高；心电图示心房纤颤。




根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。




需要与下列疾病鉴别：




1
．
慢性淋巴细胞性甲状腺炎



谈病早期表现 甲状腺功能亢进。
中、
晚期甲状腺组织
破坏增加，
则表现甲状腺功能低下。< br>因本例病程已
5
年多，仍表现甲状腺功能亢进，
故该病
可以除外。



2
．
单纯性甲状腺肿此病
T3
、
T4
不增高，
甲状腺无细震颤及血管杂音，
该病可以除外。




3
．继发性甲状腺功能亢进

病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继
发性甲状腺功能亢进。




4
．异位
TSH
分泌综合征



缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏
诊。




5
．
心房纤颤


须考虑有无由风心、
冠心病引起心房纤颤的可能性。
因无反复发热及
咽痛史，无心 脏杂音，无心绞痛，心电图无
ST
、
T
改变，故可排除这些可能性。




（二）诊疗计划




1
．作
T3
树脂摄取试验，游离
T4
指数和有效
T4
指数，基础代谢率测定，
TSH
兴奋试
验，
TRH
兴奋试验；



2
．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子， 免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗
体，抗甲状腺微粒体抗体；




3
．血、尿、粪常规检验；




4
．蝶鞍侧位片或点片；




5
．二级护理，忌碘普食；




6
．药物甲巯基粒唑（他巴唑）
、普萘洛尔（心得安）口服。


高见勤
/
任正红




病程记录




1991-5-1
今晨赵主治医师巡诊分析如下：




1
．
病史特点



①病人为青年女性；
②病程
5
年；
③有甲状腺肿大，
对称性、
弥漫性、
无结节< br>
，
有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，
由于血管扩张、血流加速所致 ④上
睑挛缩；
⑤心血管表现：
心悸，
心动过速，
心房颤动；
⑥高代谢率表现：
怕热、
多汗、
多食、
乏力是由于蛋白分解为主所致；⑦皮肤 温暖多汗；⑧
/L(22g/dl)
；⑨摄
131I
率明
显升高。综 上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。




2
．甲 状腺功能亢进的原因有
14
种。根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，
无结 节

，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是
由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。




3
．本病治疗主要 是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性，经药物治疗后
复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼 ，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治
疗。




药物以用他巴唑为主。
治疗分控制、
减量、
维持三阶段。
控制和减量 阶段各需
4
～
8
周，
维持阶段需
1
年半～
2
年，
剂量开始
30mg/d
；
如控制不佳，
则加至
40mg/d
。
在治病过程中，
疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及 乏力程度的变化。




注意事项

①治程中如 突眼加重，
甲状腺肿大增加，
应加用甲状腺素片。
②注意他巴唑
的毒性反应： 皮疹
5%
；粒细胞缺乏
0.1
～
0.3%
，多发生于用药后
4
～
8
周。所以治疗初期应
每周查两次白细胞，
2
个月后每周查一次。




4
．心房纤颤的治疗，应积极 控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击
或药物复律。


高见勤
/
任正红




1991-6-30
交班记录




胡鸣凤， 女，
32
岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、
消瘦< br>5
年，胸闷、心悸
1
月余，于
4
月
30
日入 院。病人
5
年前始怕热、多汗、多食，每日
进食
1kg
左右。当时检 测
T4258nmol/L
，吸
131I
率
3h98%,24h90 %
，曾经他巴唑治疗
10
个
月，病情改善，自行停药。停药半年后复发。今年
4
月初出现房颤。入院体检：
38
℃
,
脉搏
120
±
/min,
心律绝对不齐，血压
20/10.7kPa
，甲状腺肿 大，弥漫性，对称，无结节

，伴细
震颤及血管杂音。
心率
150< br>±
/min
，
心律绝对不齐。
肺无特殊，
双手细震颤阳性，< br>/L
，
T34.62nmol/L
，摄
131I
率
3 h93.7%,24h100%
，心电图示心房纤颤。



入院后给予他巴唑治疗，开始
30mg/d
，无效时改为
40mg/d
， 用药
4
周后心率减至
80
～
90/min
，仍呈房颤律。以 后开始减量，现已减至
20mg/d
。在他巴唑治疗过程中，曾出现白
细胞计数降低， 最低
2.9
×
109/L,
中性
60%
，经用升白细胞药物 后上升。未出现皮疹。




诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。




下一步计划

继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持 时间两年。足癣可予复
方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。