前得乐内分泌内科病历

2021年1月27日发(作者：洛夫沙星)

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第八节

内分泌内科病历


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内分泌内科病历内容及书写要求


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内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

（一）病史

应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，

饮食、体< br>重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出

血史。但肥胖、

消
瘦、

阳痿、性功能低下、

闭经不育、

某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、

高血压、秃发、多尿等
未必由内分泌病引起，应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢

症状多不
典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，

应警惕。诊断甲亢
时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、

多食、多尿、消瘦情况，

对可能的并发症如眼病、

心血管病、

肾
病、肌病、神经 系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细

心观察，详
细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均

应注意发现。

应记录
糖尿病人的饮食情况，

过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，

如结核病引起肾上腺皮质功能不全，

又如肺

癌引起
异位

ACTH
综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不

足、尿崩症等，应
先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。

（二）休格检查

应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、

指距是否
正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮

下脂肪分 布，必要
时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀

斑 ；有无粘液水肿；头颅形
态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；

甲状腺大小，有无结节

、震颤及血管
杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动

脉搏动是否减弱或消失；

腱反射减弱或亢进；

有无手足搐搦。

面神经叩击及束臂加压试验情

况。

（三）检验及其他检查

血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其

代谢产物
的测定，

血电解质及钙、

磷水平测定；

心电图、

脑电图、

超声波、

放射性核索检查，

X
线、

CT
或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要

意义；可能时，须
考虑活组织检查。


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(
四
)

确而定。

诊断

内分泌病的诊断应包括功能
如临床症群非常典型明确。根

诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能

状态，

其次为病理；

至于病因诊断则须视病因是否明
据症状体征即可成立诊断，如 肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功

能诊断有
时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。

(
张本立
)
二、内分泌内科病历举例

入院记录

胡鸣凤，女性，

32
岁，已婚，汉族，江苏盐城

2
人，上海橡胶公司工人。于

1991-4-30
因怕
热、多汗、多食、消瘦

5
年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。

病人自
1985
年
1
月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐

腺肿大收容入院。当时检验：

200
?

250g
，每日进
4
?
5
餐。同年
3
月失眠，性情急躁，激动时全 身发抖。经本市海东医院门诊

发现甲状
T4258mmol/L(20
卩< br>g/dl),
摄
1311
率
3h98%,24h90%
;
10kg
。

诊断甲状腺功能

亢进，给予他巴唑每日

30mg
，

2
个月后好转出院，继续服药

8
个月，病情

稳定，
自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降

4
日在本院急诊体检；心率

自

1987
年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年

4
月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区

痛。
4
月
150
±
/min,
心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰

140
±
/min
。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。

毛花甙丙

0.4mg,
，

15
分钟后心率降至

100
±
/min.
。心律仍不齐。口服异搏定

2
天后心律转

为窦
性。

4
月

10
日复查仍为心房纤颤。心率

甲状腺功能亢进而收治。

平素身体健康，

4
岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗，

1986
年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、

黑便史。
无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。

生于江苏省盐城市。

10
岁来沪。

20
岁当工人，未去过外地。无血吸虫

疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，

13 2
?
3
，无痛经。

22
岁结婚，怀孕

28
3
胎，流产

1
胎，足月顺产

2
胎。现一子

7
岁，一女

5
岁。已行绝育术。

父母早亡，

死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另

一妹及
二弟均体健。丈夫及子、女均健。

体格检查体温

380C,
脉搏
120
±
/min,
呼吸
20 /min,
血压
20/10.7kPa(150/80mmHg)
。发育正

常，
消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、
紫癜、皮疹、
色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈 凝

检查

T4283,Inmol/L(22g/dl)
,
T84.62nmol/L(3ng/ml)
，摄

131I
率：
3h93.7%,24h100%
;
门诊诊

断为

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视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反

应灵敏，

调节反应及粗测视力正常。

耳廓无畸形，

外耳道无分泌物，

乳突无压痛。

鼻无畸形，

通气良好。
鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈

静脉怒张，

但有颈动
脉搏动。

气管居中。

甲状腺呈弥漫性、

对称性肿大，

质地较柔软、

光滑，

无结节

，两上极可触
及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见
< br>异常。肺部语音震颤两侧相等。
叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿

罗音。心尖搏动在左侧第

5
肋间锁骨中线
上，

心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩

擦感。心界不大。心率

150
±
/min
，心律绝对不
齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部

平坦、柔软、无压 痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、
肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第

5
肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血
管杂音。外阴及肛门未见异

常。脊柱、

四肢无畸形、压痛及叩击痛。

肋脊角无叩痛。

无杵状指、

趾。关节无红肿、畸形、

运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱
反射均亢进，两
侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断
(
1991-5-1
)
最后诊断

同右

1
．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2
．心房颤动，持续性

3
．足癣，双侧

入院病历

姓名

胡鸣凤

工作单位职别

上海橡胶公司工人

性别

女

住址

上海市蒙古路

202
号

年龄

32
岁

入院日期

1991-4-30

婚否

已

病史采取日期

1991-4-30

籍贯

江苏盐城县

病史记录日期

1991-4-30
民族

汉

病情陈述者

本人

主诉

怕热、多汗、多食、消瘦

5
年余，胸闷、心悸

1
月余。

现病史

患者于

1986
年

1
月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，

每餐主食
200
?
240g
，每日进
4
?
5
餐。同年
3
月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。

在本市海
东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：

T4258nmol /L(20
卩
g/dl),
摄
1311
率

继续服药

心悸，

2
天

3h98%,24h90%
诊断甲状腺功能亢进，

给予他巴唑每日
30mg,
,
2
个月后好转出院，

下降
10kg
。自
1987
年开始月经紊乱、量少、

周期延长。今年
4
月劳动时胸闷、气急、

毛花甙丙

0.4mg,
,
15
分钟后心率降至
100
±
/min.
。心律仍不齐。口服异搏定

T84.62nmol/L(3ng/ml)
,
摄

131I
率

8
个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前

无心前区痛。
4
月
4
日在本院急诊体检；心率

150
±
/min,
心律不齐，心电图证实为房颤。静

注去乙酰
后心律转为窦性。

4
月

10
日复查仍为房颤。心率

140
±
/min
。甲状腺较前增大，两上极可闻

血管杂
音。检查

T4283,lnmol/L(22
卩

g/dl)
,
3h93.7%,24h100%
;
门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

过去史

平素身体健康。

4
岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛

痘苗，

1986
年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

系统回顾

五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯
血、胸痛史。

循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系：无慢性腹

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痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿
史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

创伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史

生于江苏盐城市。

10
岁来沪，

20
岁当工人，

未去过外地。

无血吸虫疫水接触史，

无
烟酒嗜好。

月经史：
13 2
?
3
，无痛经。

28
婚姻及生产史：

22
岁结婚，怀孕

3
胎，流产一胎，足月顺产

2
胎，现一子

7
岁，一女

5
岁。
已行绝育术。

家族史

丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲

状腺炎。
目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体格检查

一般情况

休温

380
C
，
脉搏

120
±
/min,
呼吸

20/min,
血压

20/10.7kPa(150/80mmHg)
。

发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤

色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血

管蛛，无
溃疡、结节及疤痕。

淋巴结

表浅淋巴结均未触及。

头部

头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻

度眼球突
出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等

大同圆，对光反应
灵敏，调节反应及视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。


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口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜

斑及色素
沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，

咽后壁有少量滤泡
增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

颈部

对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状

腺呈弥漫
性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节

，两上极可触及细震颤，并可

闻及血管杂音，无压
痛。

胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约

扩张血管，双乳房对称，未见异常。

肺脏

视诊；呈胸式呼吸，频率

20/min
，节律正常。呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第

10
肋间，呼吸移动度

4cm
。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第

5
肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线

9cm

右
(cm)
肋间

左
(cm)
2
n
3
2
m
3
3
W
7
900
，胸壁无肿块及

V
8
听诊：心率

150
±
/min
，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

心包摩擦音。

腹部

视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触

及。

叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第

5
肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊

P2=A2
，无

听诊：肠鸣音活跃，
7
?
8/min
，胃区 无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

外阴及肛门

未见异常。


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脊柱及四肢

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状

指趾、水< br>肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及

运动障碍；

甲床可
见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特

殊。双手细震颤阳性。双足
各趾间湿润，有落屑性皮损。

神经系

四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反

射、腹壁反
射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像；红细胞计数

4.5
X
1012/L,
血红蛋白
120g/L
;
白细胞计数，
7.6
X
109/L,
中性
76%
,
淋巴

24%
尿、粪常规；阴性。

T4283,Inmol/L(22
卩

g/dl)
,
T84.62nmol/L(3ng/ml)
，摄

1311
率

3h93.7%,24h100%
;

心电图检查；示心房纤颤。

小结

患者女性，
30
岁，自
1986
年
1
月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测

现房颤。入院体检；休温

T4
升高，

诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗

10
个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、

心悸，出
3 80C,
血压
20/10.7kPa(150/80mmHg)
。上睑挛缩。甲状腺< br>
心率
150

对称性、弥漫性
n
o
肿大，质软，无压痛，无结节

，两上极有细震颤及血管杂音。

±
/min
，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则

均阳性。检验

/L
,
T84.62nmol/L
，摄

131I
率

3h93.7%,24h100%
。心电图心房颤

动。

最后诊断（

1991-5-1
）

初步诊断

1
．甲状腺功能亢进

1
．甲状腺功能亢进，

毒性弥漫性甲状腺肿

毒性弥漫性甲状腺肿

2
．心房纤颤，持续性

2
．心房纤颤，持续性

3
．龋病

3
．龋病

4
．足癣，双

4
．足癣，双

诊断讨论及诊疗计划

（一）诊断讨论

本病例具有下列特点：

1
．年轻妇女，病史

5
年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月

经紊乱、
量少，经期延长

2
年。

2
．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑

挛缩，睑
及指细震颤，皮肤湿润多