小儿腹泻补液疗法的再认识

2021年1月27日发(作者：濮阳诚身)
小儿腹泻补液疗法的再认识


引起小儿腹泻严重后果的是水和电解质紊乱< br>,
所以
,
正确的补液疗法是提高本病治愈率和降低
死亡率的重要措施。 不仅如此
,
本病涉及的体液紊乱的种类、性质、程度等较复杂
,
最具代表性
,
因此
,
掌握本病体液紊乱的判断和补液疗法
,
对于 判断和纠正其他一些疾病的体液紊乱也
有指导价值。

1
要领

凡遇到一个需要补液治疗的病人
,
应遵循以下的“九字”要领进行补液。
< br>1
·
1
“三补”
一个比较合理的补液计划
,
总的来说
,
要从以下三方面考虑补充病人的液体需要。

1
·
1·
1
补充累积损失指起病至开始治疗时体液损失的总量。也可以形象地称做“旧帐”
。
要求
:
补液疗法的第一天给予欠量补充
,
可以说
“旧账 ”
不全还。
如
,
对于一个脱水的病人
,
一般
多主张 按其脱水程度的
2/3
量补给。

1
·
1
·
2
补充继续损失指开始治疗后继续发生的异常体液损失。也可以形象地称做“新帐”
。
要求
:
按当日实际丢失量给予相似的液体补充。可以说“新帐”当日还。

1
·
1
·
3
补充生理需要指正常情况下需要的液体。如果病人不能进 食
,
摄取不到足够的水分、
电解质、热量及其他营养素
,
则应进行补 充。这部分的需要与病人当时的代谢状态有密切关
系。要求
:
按如下两种情况的要求去 补充。可以说
,
生理需要天天还。①短期液疗时
,
指不超过
3~4< br>天时
,
可按基础代谢所需的热量补充
,
并据所需的热量供给所必需的水 和主要电解质的需
要量
,
以维持体液的基本平衡。②长期液疗时
,
指 超过
4
天以上时
,
只供给糖、水和电解质是不
够的
,
必须供给其他营养物质如氨基酸、维生素等
,
尤其应重视热量和蛋白质的补充。也就是
说
,
长期液疗应满足正常生理的需要。

值得提示的是
,
临床上并非所有需要补液者都进行上述
3
种补充。如有的腹泻病人
,
由于禁食
恰当
,
继续损失很少
,
可只补充累积损失和维持基础代谢量的两项需 要。

1
·
2
“三定”补液的不同阶段
,
在数量、 成分和速度等方面都应有不同的侧重
,
所以进行各项
补充之前
,
都要 做好“三定”工作
,
做到心中有数。应明确
:
①定量
:
指补 多少
,
即需要补液的数
量。②定性
:
指补什么
,
即 确定需要补液的成份。③定时
:
指怎么补
,
即补液的时间要求
,明确补
液的速度。这不仅关系到疗效
,
且可防止发生输液并发症
,
不可疏忽大意
!
1
·
3
“三先”①先浓后淡
:
指电解质与非电解质的比例
,
输液初期电解质成分多些。也可以称
做先盐后糖。
②先快后慢
:
输液初期速度要快些
,
有利于脱水的尽快纠正。
③先 尿补钾
:
指有尿
后再补钾是安全的。

1
·
4“一注意”输液过程应密切观察
,
据情调整
,
避免死板地按公式计算,
脱离具体病人的个体
情况及动态变化。切记
!
复杂多变的临床现象难以 用公式条文规定得完美无缺。只要心肾功
能良好
,
基本符合病情的补液
,自身会进行调节
,
留其所需
,
去其所余
,
达到平衡的目 的。简言之
,
应注意
:
边补、边察、边调。

2
纠正脱水

2
·
1
静脉补液仅讨论第一天补液方案。

2
·< br>1
·
1
补多少及其根据
:
根据脱水程度而定。①脱水程度的判 断
:
见表
1
。经验判断要点
:
轻
度与中度脱水程度 的界限主要看皮肤的弹性
,
即皮肤弹性减弱时多为中度脱水
;
中度与重度脱< br>水程度的界限主要看周围循环情况
,
即有休克时为重度脱水。②确定补液量
:< br>见表
2
。方便记
忆要点
:
累积损失的补液量多主张为其损失量 的
2/3
。为方便记忆
,
依次按脱水程度的轻、中、
重度
,
分别补给
30
、
60
、
90ml/kg
即可。严重 休克时
,
也多不超过
100~120ml/kg
。以上为婴儿
期补液 量
,
随着年龄增长
,
各度少补
1/3
左右。
2
·
1
·
2
补什么及其根据根据脱水性质而定。①脱水性质的判 断
:
见表
3
。经验判断要点
:
等
渗性脱水最多见< br>,
所以
,
对一个平时身体健康的小儿
,
发生脱水而难以准确判 断其性质时
,
先按
等渗性脱水处理
;
对一个严重休克的脱水病儿,
按低渗性脱水处理多是恰当的
;
高渗性脱水极
少见
,
年轻医生不要轻易独立诊断。②确定补液成分
:
补液中电解质溶液与非电解质溶液的比
例是根据脱水性质而定
:
见表
4
。表
4
中的
3∶
2
∶
1
液和
3
∶
4
∶
2< br>液
,
是我国用于纠正等渗性
和低渗性脱水的代表性常用混合液
,
取得了成功的经验
,
得到了广大儿科工作者的共识及应
用。其简易配制见表
5
。

表
5
中从上到下是等渗液至
1/3
渗液,
其方便记忆的配制规律是
,
向瓶装
500ml
的葡萄糖液中< br>加入已备的
10%
氯化钠液、
11
·
2%
乳酸钠或< br>8
·
4%
碳酸氢钠液各
30
、
20
、
15
、
10ml
即成。
生理维持液不加碱性液而加氯化钾液
,要牢记此特点
,
以便应用自如。

2
·
1
·< br>3
怎么补主要根据脱水程度。可把第
1
天补液分为两个阶段去安排
(< br>但补液是连续的
):
①第一阶段
:
快速补液阶段
,
是 开始的头
10
小时左右
(8~12
小时
),
主要补充累积损 失。又根据
病人是否有休克
,
分为两步
:
A.
扩充血容量
:
用于休克者。补液的成分
:
用等渗或接近等渗含钠
液以快速增加血 容量
,
提升血压
,
改善循环和肾功能。
常用
2
∶< br>1
等渗含钠液
(2
份生理盐水加
1
份
1
·< br>4%
碳酸氢钠液
)
。补液的数量及速度
: 20ml/kg,
于
60
分钟左右静脉推注或快速滴入。
6
个月以下小儿因肾排钠功能差
,
以选择不超过
1/2
渗含钠液为宜。
B.
纠正脱水
:< br>在扩容后根据
脱水性质选用前述不同性质的溶液
(
如等渗性脱水用
3< br>∶
2
∶
1
液
)
继续静脉滴注。对于中度脱
水 无明显周围循环障碍者不需要扩容
!
可直接从纠正脱水开始补。一般按每小时
8~10 ml/kg
先快后慢速度给之。
个人体会
,
此阶段属于抢救性质
,< br>医护人员应守护在病床边
,
全力以赴
,
分秒
必争
,< br>密切观察病情变化
,
以据情调整。以下几点是此阶段补液成功的标志
:
a.
补液后
4~6
小时排尿
,
b.
脉搏减慢而有力
(
降至正常范围
),

c.
深快的代谢性酸中毒呼吸明显好转或消失
,

d.
四肢转温
,
意识转清。

②第二阶段
:
维持阶段。
经过上一阶段的补液
,
脱水已基本纠正
,
病情已明显好 转
,
此时的主要问
题已不是抢救而是维持其继续的异常损失和生理需要的补充。

A.
继续损失的补液
:
a.
补液量
:
已往观 察表明
,
如能及时禁食
,
腹泻患儿每日继续排出大便量不超过
30m l/
kg
。可根
据其次数和量的多少作适当增减。

b.
补液成分
:
夏季细菌性肠炎的腹泻液中丢失钠比秋冬季病毒性肠炎时多
,
所以 细菌性肠炎按
1/ 2~1/ 3
渗含钠液而病毒性肠炎按
1/3~1/4
渗含钠液补给为宜。

c .
补液速度
:
一般按
5ml/(kg
·
h)
于补完 累积损失量后的
14~16
小时内均匀滴入。

B.
生理需要及其补 充
:
只讨论短期液疗。按维持基础代谢的需要补充
:

a.
热量
:
婴幼儿为
50kCal/(kg
·
d)
。
b.
水量
:
因为每代谢
100kCal
需消耗
100~15 0ml
水
,
所以婴幼
儿每日需
50kCal/kg
计算,
应补充水量为
60~75ml/(kg
·
d)
。
< br>c.
主要电解质
:
钠、
钾每日各需要
2~3mmol/100 kCal
。
所以应补钠、
钾各
1~1
·
5mmol/(kg
·
d)
。
d.
怎么补
:
国内儿科配制的常用的一种 叫生理维持液
(
见表
5)
。
其简易配制法
:
向10%
葡萄糖液
500ml
中
,
加入氯化钠
1g(10 %NaCl
10ml)
和氯化钾
1g(10%
氯化钾
10ml)< br>即成生理维持液。此
液特点
:
为
1/3
渗电解液。用时按需要 液体量供给
,
那么所需的钠、钾等电解质均可得到补充
,
省去另外计算的麻烦 。按
5ml/(kg
·
h)
速度在补完累积损失量后的
14~16< br>小时内与继续损失
量的补液一起均匀滴入。

综合以上两个阶段补液情况
,
归纳为表
6,
列举婴儿第一天补液的大致标准。实际应用时还应
做到具体 病人
,
具体对待
,
适当调整。并且要及时纠正代谢性酸中毒及低钾血症等可能 存在的
体液紊乱和治疗原发病。正确稳妥的补液
,
既应考虑减轻病人的痛苦和经济负担
,
目前还应克
服过多而不必要的使用静脉输液现象。

2
·
2
口服补液世界卫生组织推荐使用的口服补液盐
(ORS)
溶液对急性腹泻脱 水患者有良好疗