慢性心衰诊疗流程

2021年1月27日发(作者：居正)
慢性心力衰竭

·心力衰竭（简称心衰）是由于各种原因导致心肌损伤，引起心肌结构 和功能的变化，最后导致心室充盈和
/
或
泵血异常的临床综合征。

·慢性心衰是逐渐发生的心脏功能和结构异常或急性心衰渐变所致。

①

初诊或急诊

有心、肺等基础疾病的的患者主要因进行性呼吸
困难、乏力或下 肢水肿等提示心衰的临床表现前
来就诊。或

患者因其他病症就医时发现心脏扩
大。

其他诊断

②临床评估

是
否
可
确
诊
心
功能受损？

给予患者适当诊治

治疗心脏瓣膜病、
缩窄性心包炎、肺
部和其他非心脏疾
病

否














是

③
诊
断

射
血
分
数
降低者

心
衰
患
者
的
射
血
分
数
是
否
降
低

否

射血分数

＞
45%
者

④进一步评估

心
衰
的
分
期
和
病
因？

④进一步评估

是否确诊心脏舒
张功能受损？







⑤治疗原则

在积极治疗病因和并存疾病的同时应给予以下治
疗：

①一般处理措施：

·患者教育

·改善生活方式：饮食调整、控制体重、戒烟、
避免酗酒、适当运动锻炼。

②常规药物治疗

·
ACEI/ARB
：所有患者均应终身应用。


-
不能耐受
ACEI
的患者应服用
ARB
。

·
β受体阻滞剂
：所有患者如病情稳定，均须终
身应用。

·
利尿剂
：所有患者只要有液体潴留的证据或曾
有液体潴留均应早期应用。

是

⑤治疗原则

在积极治疗原发病因和并存疾病的同时给予以下治疗：

①一般处理措施

·患者教育

·改善生活方式：饮食调整、控制体重、戒烟、避免酗酒、
适当运动锻炼。

②药物治疗

·
降压药
：


-
血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）


-
血管紧张素
II
受体拮抗剂（
ARB
）


-
钙拮抗剂

·
利尿剂

·
治疗病因和并存疾病的药物
：如控制房颤和心律失常的药
物。

·
其他药物
：


-
硝酸酯类


随访


-
阻断神经内分泌激活的药物。

射血分数降低（
LVEF
＜
40%
）患者的后续治疗


⑥
随访

·治疗期间定期评估心功能、体液潴留和血容量状态、异常状态、患者的治疗依从性。

·辅助检查：常规监测心衰的生化指标、血电解质和肾功能，必要时复查左室射血分数。

·预后评估：有助于决定是否实施心脏移植术、采用其他治疗方式或决定住院治疗的时间。


仍有心衰症状的患者




附加药物治疗

对于仍有心衰症状的患者加用以下药物，以改善症状、控制心率
等：

·地高辛：合并快速心室率的房颤患者均应使用。


-
急性心衰应在使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药）



的基础上加用地高辛。

·醛固酮拮抗剂
-
螺内酯：应用于
NYHA
心功能
III- IV
级患者。


-
一旦开始使用，应停用钾盐，
ACEI
减量。

终
末
期
心
衰
患
者



姑息药物治疗

·环磷酰胺依赖性正性肌力药


-
肾上腺素能激动剂、如多巴胺、多巴酚丁
胺短期使用。


-
磷酸二酯酶峰抑制剂，如米力农短期使用。

·钙拮抗剂：部分药物可应用于伴有高血压
或心绞痛的患者。







重度
/
难治性患者

（
NYHA III-IV
级）

⑦
难治性患者的治疗调整


加用介入治疗措施

药物治疗

心脏再同步化治疗（
CRT
）

·适用 于
LVEF
≤
35%
，窦性心律，心脏收缩不同步（
QRS
≥
0.12s
）
，在心室舒张末期内径（
LVEDD
）≥
5 5mm
，正在
接受优化药物治疗，且没有禁忌的患者。

-
通过使用 心室活动的不同步改善为同步，延长舒张充盈
时间、减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量、改善症状。< br>
埋藏式心律转复除颤器（
ICD
）

·适用于心衰伴
LVEF
，曾有心脏停搏、室颤或伴血流动
力学不稳定的室性心动过速的患者。
< br>-LVEF
≤
30%
，长期优化药物治疗后
NYHA
心功能< br>II-III
级，预生存期＞
1
年且功能良好的患者。













·
袢利尿剂
：加大呋塞米用量。

·
环腺苷酸依 赖性正性肌力药：
静脉短期使用
（
3-5
天）
。

机械和外科治疗

·心脏移植：适用于其他治疗方法无效的终末期心衰
患者。


-
有严重心功能损害或依赖静脉用正性肌力药的患
者。


-
移植排斥示术后
1
年内死亡的主要原因，长期预后
主要受免疫抑制剂并发症 的影响。

·左室辅助装置：可考虑应用内科治疗无效、预期
1
年存活率＜< br>50%
，且不适于心脏移植的患者。


心衰的全面评估包括识别器质 性心脏病、病因、诱发和加重因素、病情严重程度、是否存在与治疗和预后有关的
其他共患疾病等。
病史

·全面评估可能存在的病因：


-
是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心肌病、外周动脉硬化性疾病、风湿热、瓣膜性或先天性心脏病等。


-
是否存在心脏病的易患因素，如不良生活方式：吸烟、酗酒等。


-
详细询问家族史有利于识别出存在家族易患性疾病，如动脉粥样硬化性疾病、心肌病等。


-
其他非心脏疾病如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、性传播疾病、肥胖、甲亢或 甲减、淀粉样变、嗜铬细胞
瘤等。

·诱发和加重因素：


-
感染、钠摄入过量、过度体力活动或情绪激动、心律失常、妊娠和分娩、输液或输血过快或过多、肺 栓塞、原
发病加重。


-
某些药物影响，如使用非甾体抗炎药、心 肌毒性药物、成瘾性药物、抗心律失常药、糖皮质激素、三环类抗抑
郁药、锂制剂，胸部放射治疗。
症状和体征

·除原发病的症状和体征外，心衰主要表现为：充血（包括肺充血 和体循环充血）
、输出量不足或充盈不良症候
群。

·需要判断心衰是否是引起症状、体征的主要原因，除外其他可能情况。


-
许多情况下，心衰的表现可能被误认为示由其他原因（如高龄、肺部、肝、肾疾患等）引起。

·需根据症状、体征判断是左心、右心或全心衰竭：


-
通常左侧心衰多见，单独的右侧心衰较少见。


-
右侧心衰大多由左侧心衰经一段时间发展而来，是全心衰表现的一部分。


-
单独的右心衰
duo
由急性或慢性肺源性心脏病引起。

·
左侧心力衰竭


-
主要症状：呼吸困难（根据程度的轻 重依次表现为劳力性气促
/
夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸）提示肺淤血，
为左心衰的 主要表现；乏力提示心输出量不足，但射血分数正常心衰时可能不明显。


-
主要体征：肺部湿啰音（咳嗽后多无明显改变）
，左心增大（出现第三心音、心脏杂音）
，心 动过速，心律失常。

·右侧心力衰竭


-
主要症状：食欲不振、恶心、呕吐、少尿、下肢水肿。


-主要体征：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，周围水肿（如下肢和骶部浮肿、悬垂部位水肿）
，胸 腹腔积液
体征（如腹部移动性浊音）
，肝肿大，体液潴留导致的短时间内体重增加。

·全心衰竭


-
同时出现左侧和右侧心衰的表现，部分情况下左心 衰的表现会因为右心衰的表现而暂时缓解。

评估心功能

·纽约心脏学会（
NYHA
）心功能分级


-I
级：体力活动无受限；做日常活动时无心衰症状（如心悸、呼吸困难或乏力）
。


-II
级体力活动轻度受限；休息时尚可，轻微日常活动示出现心力衰竭症状。


-III
级：体力活动示明显受限；休息时尚可，轻微日常活动时可出现心力衰竭症 状。


-IV
级：不能进行任何体力活动；休息时即出现心衰症状，任何活动时均会加重。

·
6
分钟步行试验：


-
方法：
在平地 上画一段长达
30.5
米的直线，
两端各置一椅作为标志。
患者在其间往返走 动，
步履缓急由患者根
据自己的体能决定，在旁监测人员每
2
分钟报时一次， 并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难
支可暂时休息或终止试验。
6
分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。


-
步行距离 ＜
150
米为重度心衰；
150-450
米为中重度心衰；＞
450
米为轻度心衰。


-
测试结果可能受到医师诱导患者主观能动性的影响。

评估心排血量情况

·低心排血量性心力衰竭：出现周围循环受损的征象：血管收缩、 肢体发凉和苍白、右室末端发绀。进行性低心
排血量型心力衰竭可出现脉压变窄。

· 高心排血量性心力衰竭：甲亢、动静脉瘘、维生素
B
1
缺乏症、贫血和妊娠等可导致各 种高心排血量状态，临
床特点为肢体温暖和潮红，脉压正常或增宽。

诊断

胸部
X
线

·可显示心脏扩大、肺水肿、肺淤血及原有肺部疾病的信息。

·胸片正常时不能排除心脏病和心衰。

实验室检查

初步评估需包括（但不限于）下列检查：

·血、尿常规，血电解质，血脂、血糖、白蛋白与球蛋白比值。

·肝、肾功能，甲状腺功能。

·急性加重的心衰需测定心肌损伤标志物，以识别急性冠脉综合征或心梗导致的心衰。

·利钠肽：心房利钠肽（
ANP
）和
B
型利钠肽（
BNP
）时心房压升高和心室舒张期拉伸时由心肌细胞产生的。
症状性或无症状性心衰患者的
ANP< br>、
BNP
及其前体
N-
末端
-B
型利钠肽前体均升高 。

心电图

·可发现心肌缺血或梗死、心脏扩大、心律失常等信息，提示心衰的病因或诱发加重心衰的原因


-
心电图显示房颤，并伴有利钠肽升高时提示存在心衰。

·可发现心脏不同步：


-
房室不同步表现为
P-R
间期延长，使左心室充盈减少。


-
左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室。


-
室内传导阻滞表现为
QRS
时限延长。

·心电图结果正常也不能排除心衰。

·有心律失常时可记录
24
小时动态心电图。

超声心电图

·二维超声心电图时目前最有价值的诊断器质性心脏病和评价心功能的方法，可以：


-
诊断左室肥厚或左方扩大每一集心包、心肌或心脏瓣膜病。


-
估测肺动脉压。


-
定量或定性测量房室内径、心脏几 何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜和血管结构、瓣膜狭窄
/
关闭不
全程度，测 量左室射血分数、做事舒张末期容量和收缩末期容量。


-LVEF<40%
为射血分数降低的心衰；
LVEF>45%
为射血分数正常的心衰。


-LVEF
和
LVESV
也是判断收缩功能和预后最有价值的指标。

·心脏组织多普勒成像（
TDI
）
：评估左心室舒张功能最常采用的方法为组 织多普勒测量左心室基底部心肌长轴
缩短或伸长的速度，最大收缩或舒张速度可以反映左心室收缩或舒张 功能。

·血流多普勒超声：用于组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定，或血浆利钠 肽升高的患者。通过半定
量评估左心室舒张末期压力，评估左心室舒张功能不全的诊断依据。

·冠状动脉造影：用于以下情况：


-
有心脏缺血的证据，但对合理的抗缺血药物治疗无反应。


-
慢性心衰急性失代偿的患者对初始治疗无反应；


-
意思特发性扩张性心肌病，需要除外冠心病；


-
病因不明的顽固性心衰；


-
有重度二尖瓣反流或主动脉瓣疾病的证据。

·心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于确诊心肌炎症或浸润性病变。

心导管检查：属于有创性血流动力学检测，主要用于严重威胁生命、并对治疗无反应的泵衰竭，或需对呼吸困难
和低血压休克作鉴别诊断时。

诊断标准

·存在导致心功能受损的 基础疾病，有钱数充血性心衰的症状、体征、临床心功能评估发现心功能下降。

·辅助检查： 经胸部
X
线片、心电图、超声心电图检查证实有心脏结构和
/
或功能异常，并 可除外临床表现类似
的其他疾病。

·射血分数降低心衰：辅助检查证实心室增大、左 室收缩末容量增加、
LVEF<40%
。

射血分数正常的心衰：辅助检查证实左心室收缩功能正常或轻度异常；左心室舒张功能异常。