8、心力衰竭

2021年1月27日发(作者：严复)
心力衰竭


有心功能不全者不一定全是心力衰竭，有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。

【基本病因】

1
、原发性心肌损害



2
、心脏负荷过重

（
1
）压力负荷（后负荷）过重



高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等

（
2
）容量负荷（前负荷）过重


①二尖瓣或三尖瓣狭窄、二尖瓣或主动脉瓣反流、


②左、右心或动静脉分流


③全身血容量增多疾病，如慢性贫血、甲亢

【诱因】

1
、感染

（最常见、最重要诱因：感染、心律失常、治疗不当）

2
、心律失常

3
、血容量增加

4
、过劳、激动

5
、治疗不当

6
、原有心脏病变加重或并发其他疾病

【心力衰竭代偿反应】

1
、局部——心腔扩张、心肌肥厚、心率增加

2
、全身——①交感神经系统、

②肾素
-
血管紧张素系统被激活，

③抗利尿因子的释放。

【心衰分级与分期】

一、
Killip
分级

仅适用于急性心肌梗死后的心功能分级



Ⅰ级：无肺部罗音和第三心音

Ⅱ级：肺部有罗音，但罗音范围＜
1/2
肺野

Ⅲ级：肺部罗音范围＞
1/2
肺野（肺水肿）

Ⅳ级：休克


二、纽约心脏病学会（
NYHA
）
分级


Ⅰ级：有心脏病，但日常活动量不受限制

Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时无自 觉症状。但平时一般活动下可出
现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：体力活动明显受限，

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状

三、心力衰竭分期：

A
期：心力衰竭高危期。无器质性心脏病，无心力衰竭症状

B
期：有器质性心脏病变，如左室肥厚，但无心力衰竭症状

C
期：有器质性心脏病变，有心力衰竭症状

D
期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭


【
试题演练
】

1
、心力衰竭概念的叙述，不正确的是：

A.
心排血量可维持正常



B.
通常伴有肺循环的主动充血

√



C.
有心功能不全不一定有心力衰竭




D.
是指伴有临床症状的心功能不全

E.
伴有体循环充血的心衰称为充血性心力衰竭


2
．引起左室后负荷增高的主要因素是

A.
肺循环高压√

B.
体循环高压

C.
回心血量增加

D.
主动脉瓣关闭不全

E.
红细胞压积增大


3
．
不是
由于容量负荷（前负荷）过重所致心力衰竭的疾病是

A.
主动脉瓣关闭不全

B.
高血压√

C.
二尖瓣关闭不全

D.
室间隔缺损

E.
动静脉瘘


4
．老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是





A
．过度劳累

B
．摄入液体过多

C
．心肌缺血

D
．室性期前收缩

E
．呼吸道感染
√



慢性心力衰竭（
CHF
）


1
、左心功能不全

（
1
）症状——主要为肺淤血的临床表现


1
）呼吸困难


劳力性，夜间发作，端坐呼吸





急性肺水肿是急性左心衰竭最严重的临床表现。


2
）

咳嗽、咯血

提示：慢性左心衰，肺褐色硬化，白色浆液性泡沫样痰为其特点；

急性左心衰，肺水肿，咯粉红色泡沫痰为其特点。


（
2
）体征——
两肺底湿罗音和喘鸣音
、肺动脉第二音亢进、

S3
奔马律、心脏扩大。















交替脉，为左室心力衰竭的重要体征之一
。

见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。

2
、右心功能不全

（
1
）症状——主要为各脏器（体循环）慢性持续淤血的临床表现










食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少尿、夜尿增多。

（
2
）体 征——颈静脉充盈或怒张、
肝颈静脉回流征（＋）
，肝大压痛，下垂
性对称性水肿。胸 水、腹水、发绀。右心奔马律。

3
、全心衰竭


左、右心衰竭的临床表现同时存在，但夜间阵发性呼吸困难等肺淤血表现
反较单纯左心衰竭时减轻。

4
、并发症：

（
1
）心律失常

（
2
）电解质紊乱：低血钾常见

（
3
）淤血肝：发生心源性肝硬化

（
4
）血栓栓塞：肺栓塞

【诊断】



1
、存在心力衰竭的症状（运动或休息时）



2
、有心功能不全的证据（休息时）



3
、对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应

















其中
1
、
2
条石必须的，
3
条为参考

【寻找心功能不全依据常用的辅助检查】

（
1
）常规心电图是
诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。

（
2
）
动态心电图能发现心电图
ST-T
改变和各种心律失 常，
出现时间可与患者的
活动和症状相对照，有助于确定心绞痛诊断。

（
3
）心电图负荷试验运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。

心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、心力衰竭、严重心律失常等禁做运动试验。

（< br>4
）心钠肽（
ANP
）和脑钠肽（
BNP
）
心力衰竭 时，

ANP
和
BNP
水平可为评
定心衰的进程和判断预后 的指标。

【治疗】

1
、一般治疗

（
1
）去除病因


（
2
）控制饮食


热量适当、控制水钠，严重心衰者24
小时摄水＜
100
0
～
1500ml

（
3
）注意休息

适量活动

2
、药物治疗

治疗心力衰竭药物分类

1
、肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统抑制药

（
1
）血管紧张素Ⅰ转化酶（
CAE
）抑制药

卡托普利

（
2
）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

氯沙坦

（
3
）醛固酮拮抗药

螺内酯


2
、利尿药


氢氯噻嗪、呋塞米


3
、
β
受体阻断药

美托洛尔、卡维地洛



4
、强心苷类药



常用制剂与剂量


药物

地高辛片

剂量

0.25mg/d
说明

5
～
7
天后稳态治
疗

毛花苷丙（西地
0.2
～
0.4mg/
次

兰）

毒毛花苷
K



（
1
）适应证：

中、重度收缩性心力衰竭，特别是心室率快速房颤


（
2
）不宜应用：

①预激综合征合并房颤


②二度或高度房室传导阻滞


③病态窦房结综合征


④单纯性舒张性心衰，如肥厚型心肌病


⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无有心衰

0.25
～
0.5mg/
次


可多次使用