慢性心衰

2021年1月27日发(作者：管道升)
慢性心力衰竭的临床治疗规范

首都医科大学附属北京天坛医院

冯伟捷



一、心力衰竭的定义


各种心脏结构或功能性疾病导致心肌收缩功能明显减退
,
心脏的射血能力下降、心 输
出量降低并伴有心室充盈压的升高，
临床上以体循环、
肺循环淤血和心排血量降低引 起的症
状和体征为主要临床表现的一种复杂的临床症候群。


二、分类


（一）根据心衰发生的解剖部位


1
、左心衰：较为常见，以肺循环淤血为特征。


2
、右心衰：以体循环淤血为主要表现。


3
、全心衰：

既有左心衰竭

，

又有右心衰竭

，

既有肺循环淤血的表现，又有体循
环淤血的表现

。


（二）根据心衰发生的速度


1
、急性心衰：以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。


2
、慢性心衰：心衰患者中绝大多数属于慢性心衰。


（三）根据心衰的性质


1
、收缩性心衰：表现为心排血量下降，是常见类型。


2
、舒张性心衰：以舒张功能障碍为主要表现。


三、慢性心力衰竭


（一）概述


1
、中国慢性心衰患病率为
0.9%
；


2
、男性为
0.7%
，女性为
1.0%
；


3
、北方为
1.4%
，南方为
0.5%
；


4
、城市为
1.1%
，农村为
0.8%
；


5
、中国现有慢性心衰患者
400
万；


6
、随着人群年龄的增长患病率显著上升。


（二）病因


1
、基本病因


（
1
）心肌收缩力下降

：心肌炎、心肌病、心肌梗死等导致心肌收缩力下降。


（
2
）
心脏舒张功能障碍：
高血压左心室肥厚、
肥厚型心肌病导致心脏舒张功能障 碍。


（
3
）心脏负荷过重：①前负荷（容量负荷）：返流、 分流导致前负荷增加；②后负
荷（压力负荷）：高压、狭窄导致后负荷增加。


2
、诱因


（
1
）感染：呼吸道感染最为常见。


（
2
）过度体力活动、情绪激动和紧张。


（
3
）妊娠和分娩。


（
4
）心律失常：快速房颤、阵发性室性或室上性心动过速；严重心动过缓等。


（
5
）

医源性的原因：

输血或输液（尤其含钠液体）过多、过快。


（三）临床表现


1
、左心衰竭：以肺淤血和低心排血量为主要表现。


（
1
）症状：


不同程度的呼吸困难：①劳力性呼吸 困难：是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸：
肺淤血达到一定程度，患者不能平卧，整日保持坐位， 以缓解呼吸困难。③夜间阵发性呼吸
困难：
在夜间睡眠中惊醒，
呼吸困难伴咳泡沫痰，
被迫采取坐位，
重者可有哮鸣音，
称为
“心
源性哮喘”
。④ 急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形
式。


咳嗽、咳痰和咯血

：泡沫痰。


器官灌注不足的表现

：乏力、头晕；体力、耐力下降；尿少、血尿素氮、血肌酐水平
的升高。


（
2
）体征：①一般状况：体位（半卧位、坐位）；口唇发绀。②肺部体征：双肺 湿
性啰音。③心脏体征：心界扩大；第二心音增强、亢进；心尖部舒张期奔马律

。


2
、右心衰竭：以体循环淤血为主要表现


（
1
）症状：①胃肠道症状：最常见；食欲不振、恶心、呕吐、上腹账 痛或有饱胀感
等；②肝区疼痛；③泌尿系统：白天尿量减少、夜尿增多。


（
2
）体征：①颈静脉怒张；肝
-
颈静脉回流征；②肝肿大 与压痛：右心衰竭最重要
和较早出现的体征之一，常发生在下肢水肿之前；③下垂性水肿：是右心衰竭的 典型体征；
④胸腹腔积液；⑤剑突下搏动；三尖瓣区奔马律。


3
、全心衰竭


（
1
）同时具有左右心衰表现。


（
2
）右心衰竭常常继发于左心衰竭。


（
3
）左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。


（四）辅助检查


1
、常规化验检查：血尿常规、肝肾功能、血电解质等，在用药过程中是必须的。


2
、脑钠肽、
N
端前脑钠肽（
BNP
、
NT- pro BNP
）测定


（
1
）用于心力衰竭的诊断和预后判断。


（
2
）血浆
BNP
水平可用于肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的鉴别：①
BNP
正常
或＜
100ng/L
基本上可排除心源性呼吸困难，心力衰竭
BNP
＞
400ng/L
；②
BNP
在

100
～
400ng/L
可能有肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病等。


（
3
）
NT-pro BNP
＜
400ng/L
可排除心衰。


（
4
）心力衰竭治疗后，
NT-pro BNP
＜
200ng/L
提示预后较好。


3
、心电图


（
1
）有助于病因诊断。


（
2
）所有心衰患者都必须有心电图的检查。


4
、
X
线胸片检查


（
1
）心影的形状和大小对病因诊断提供帮助。


（
2
）能反映是否存在肺淤血及肺淤血程度和它肺部疾病。


（
3
）治疗过程中每
3
～
6
个月复查胸片可判断治疗效果，若心 胸比较前缩小，说
明治疗有效；心影进行性增大，说明病情在发展。


5
、超声心动图检查：该检查具有重要意义。


（
1
）具有简便、价廉、无创、可重复检查、床边操作等优点。


（
2
）心衰病因的鉴别（结构、大小）。


（
3
）判断心脏功能（收缩、舒张）。


（
4
）估测肺动脉压。


（
5
）评价心力衰竭治疗效果。