心力衰竭的治疗方法

2021年1月27日发(作者：诸葛恪)
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心力衰竭的治疗方法


心力衰竭< br>的治疗方法根据心力衰竭分期的不同而不同，
根据
心衰
发生发展的过程，
分成

A
、
B
、
C
、
D
四个阶段。
< br>A
期：有心衰的高危因素，没有心脏器质
性病
变；
B
期：有心
脏器质性病变，但从无心衰症状；
C
期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状；D
期：
终末期心衰。本期专家观点详细为您介绍心力衰竭各个阶段的治疗方法。

?

A
期心力衰竭的治疗主要是危险因素的控制


高血压患者根据不同人群确定目标血压值，糖尿病患者控制血糖、加
ACE
抑制剂；动 脉粥样硬化疾病
患者控制高脂血症、戒烟、服用
ACE
抑制剂；其它引起心脏损害因素 ：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的
治疗、心律失常的治疗等。
B
期心力衰竭的治疗方 法包括
A
期心力衰竭治疗的有效措施（
I
类适应证）和
预防心血管事 件的发生


B
期心力衰竭的治疗方法包括
A
期 心力衰竭治疗的有效措施（
I
类适应证）和预防心血管事件的发生。
如急性心肌梗死： 尽早冠脉再通，尽早应用
ACE
抑制剂和
β
-
阻滞剂；陈旧性心肌梗 死：控制高血压、控制
高脂血症，
应用
ACE
抑制剂和
β
-
阻滞剂防止心脏重构；
对于慢性左心功能不全但无症状患者，
推荐应用
ACE
抑制剂、
β
-
阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄类药物 。


?

C
期心力衰竭的一般治疗方法


C
期心力衰竭的一般治疗方法包括
A
期和
B< br>期的有效治疗措施（
I
类适应证）；限钠摄入（
3
g
以下）； 鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）；

避免服用下列药物：抗心律失常药
（仅胺碘酮不增加死亡率）：钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）：非甾体类抗炎药（降低利
尿剂和< br>ACE
抑制剂的疗效增加其毒性）：监测并维持血钾于安全范围（
3.8-5.2)；病人教育，增
加依从性。


?

C
期心力衰竭应常规使用的药物治疗


常用的药物包括 利尿剂、
ACE
抑制剂、
β
-
阻滞剂、地高辛，除此之外其它有效的 药物或治疗
方法还有醛固酮拮抗剂、肼苯哒嗪
+
消心痛、双心室同步起搏（
C RT
）以及运动训练。不推荐使用
的药物或治疗措施：营养补充和激素治疗，包括：辅酶
Q10
、肉
(
毒
)
碱、牛磺酸、抗氧化剂、生长
素、甲状 腺素。间歇性的静脉正性肌力药物长期使用，增加死亡率。


?

D
期心力衰竭的治疗包括
A
、
B
、
C
期的
I
类适应证


D
期心力衰竭的治疗推荐仔细识别和控制 难治性终末期心衰患者液体潴留，进一步限制钠摄
入（每天
2g
以下），增加袢利尿剂 剂量或加用其它利尿剂，静脉使用袢利尿剂（可加用增加肾灌
注的药物）
，
轻中度的氮 质血症可不停用，
严重者透析。

D
期心衰对
ACEI
和< br>β
-
阻滞剂反应良好，
建议小剂量开始使用。
收缩压低于
80 mmHg
，
或低灌注状态不能使用
ACEI
，
有明显容量超负荷者< br>和正在用正性肌力药物者不能用
β
-
阻滞剂，不能耐受
ACEI
和
β
-
阻滞剂者可用肼苯哒嗪
+
消心痛。
静脉血管扩张剂 和正性肌力药物常同时应用，并不一定需要有创的血流动力学监测，一旦病情稳
定及时停用并换上口服药 物。上述治疗无效，可考虑心脏移植。


.
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心衰是心脏病的最后战场
.
几乎所有的心脏病都可以引起心衰
.


心衰有几种分类方法
:


1.
左心衰
,
右心衰
,
全心衰



2,
慢性
,
急性



3,
收缩功能不全
,
舒张功能不全



心衰的共同症状是心排血量不足的症状
;
乏力
,
疲倦
,
头晕
,
心慌
.


左心衰的症状
:
主要是肺 淤血
,
表现为劳累性呼吸困难
.
什么意思那
?
简单说就是< br>,
活动后胸闷气喘
,
夜间不能平卧
,
有时需要枕高些才舒服< br>;
夜间有时阵发性胸闷或呼吸困难
,
甚至需要坐起方能缓解
;
如果需要
端坐位
,
伴有象吹哨子似的声音
(
医学上称为哮鸣音
)
就叫做心原性哮
喘
.
一部分人表现一躺下就咳嗽
,
还有 咳血
,
血丝痰
,
白色或粉红色泡沫
痰
,
也是左心衰 的早期表现
.
后者一般见于急性左心衰
.
这个病情没有立杆见影

的治疗药物
,
应该说只要是对症辨证治疗
,
就
会一点点的见 好
,
不能指望快速康复
,
平时主要靠坚持治疗和保养
,
营< br>养适当运动
,

非药物治疗方面

;



这属于患者自己可掌控因
素。作为医生要把非药物疗法的重要性向患者详细地解释清 楚
,
只有
充分重视非药物疗法
,
才能使药物治疗效果更佳
,
这一点在基层医院
尤其重要。
(1)
休息
:
除重症及顽固性 心衰需要卧床休息外
,
轻、
中度慢
性心衰一般不强调严格休息
,在病情稳定时可以短距离散步、简单的
日常生活料理等
,
以不引起气促、
心悸为宜。
(2)
控制情绪
:
病人在病情
不稳定时
,
一定要做到精神放松心情愉快
,
避免过度欢乐或悲伤
,
不宜
看恐怖 影视片
,
以免心动过速增加心脏负荷
,
使心衰加重。
(3)
限制水及
.
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钠盐的摄入
:
主要是低钠饮食,
病人每日摄入钠量不宜超过
3
克
,
适当
控制水量,
以减少水钠潴留
,
降低心脏负荷
,
这样可以使心衰时常用的< br>利尿剂作用更佳或直接导致其用量减少。
(4)
减轻体重
:
减轻体重可 以
有效降低心脏负荷
,
减轻心衰。
(5)
控制高血压。结合
,
持久的信心



药物治疗方面



治疗慢性心衰的药物有利尿剂、
血管扩张剂、
强心苷、
血管紧张
素转 化酶抑制剂和血管紧张素
Ⅱ
受体拮抗剂、
β1
受体阻断剂等
,
其中
强心苷为增强心肌收缩力的药物
;
利尿剂及血管扩张剂是降低心脏负
荷 的药物
;
血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素
Ⅱ
受体拮抗剂与醛
固 酮拮抗剂可以作用于肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮轴系统
,
减 少血管紧
张素
Ⅱ
生成和拮抗其缩血管作用
,
减少高醛固酮所引起的水 钠储
留
;β1
受体阻断剂使
β
受体密度上调而对抗过度兴奋的交感神 经。
因
慢性心衰需要长期维持稳定治疗
,
药物的选择一定要遵循低剂量、副< br>作用小、
联合用药、
病人耐受性好易于接受的治疗原则。
风心病单纯
二 尖瓣狭窄心衰者禁用洋地黄
,
肺心病心衰时要慎用洋地黄制剂
(
如
地 戈辛
),
而应以利尿、扩张血管降低肺动脉压的
“
内放血
”
疗法为主。
以心室舒张功能障碍为主的慢性心衰
,
在服用传统纠正心衰药物效果
不明显时可加服选择性
β1
受体阻断剂
,
以对抗体内过度增多的儿茶
酚胺毒性
,
因
β
受体阻断剂对心脏的功能改善作用需在用药治疗一个
月后才能出现
,
在无明显禁忌症时
,
主张尽早使用
,
其中 以卡维洛尔效
果最好
,
从小剂量的
3mg
开始
,
在 严密随访下
12
周内逐渐增加剂量
(
至
每日最多不超过
50 mg)
。高血压性心脏病患者的慢性心衰在应用如
.
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卡 托普利、依那普利等血管紧张素转化酶抑制剂基础上
,
如果不能耐
受干咳等副作用或效 果不佳时
,
要及时应用氯沙坦、缬沙坦等血管紧
张素
Ⅱ
受体阻断剂< br>;
硝苯地平常用于高血压、冠心病的治疗
,
近年研究
发现
,< br>硝苯地平可使治疗病人的死亡率升高
,
且其特有的增快心率及
体液储留等副作用
,
都会对心衰产生不良影响。所以
,
高血压、冠心病
患者的慢性心衰 应尽量避免使用硝苯地平
(
尤其短效制剂一
.
急性左
心衰竭是指因 某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和
(
或
)
心
脏负荷明显增 加，
导致心排血量急剧下降，
肺循环压力急剧上升而引
起的临床综合征。临床表现为急 性肺水肿，严重呼吸困难、发绀、咳
粉红色泡沫样痰，
病情危急，
可迅速发生心源性休 克、
昏迷而导致死
亡。





二
.
诊断：根据临床症状、体征及各项辅助检查对急性左心衰竭
即可做出诊断。










1.
有引起急性左心衰竭的心脏病基础，如患者既往有冠心
病、急性心肌梗死、高血压病、老年瓣膜病等病史 。










2.
突然发生严重呼吸困难、
端坐呼吸；
咳嗽及咳大量白色或
粉红色 泡沫痰，心率增快，有奔马律，两肺满布水泡音及喘鸣音。










3.X
线检查显示支气管和血管影增粗，可见
kerleyB
线，
肺泡水肿时有两侧肺门附近云雾状蝶翼状阴影。











＞
4.0kPa(30mmHg)
。

三
.
治疗
:
治疗原发病，
且这些措施必须同时施行。




1.
体位

允许患
者采取最舒适的体位，
通常为 端坐位，
两腿下垂，
可使静脉回流减少，
.
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肺血容量降低约
25%
，还可改善肺活量。










2.
氧疗

急性左心衰竭的患者存在严重缺氧，故积极纠正缺
氧，
阻断恶性循环是治疗的首要环节。一旦发生急性左心衰竭时要立
即给予氧气吸入以改善缺氧状态。


3.
药物治疗

:(1)
吗啡
.


(2)
快速利尿剂
.

(3)
血管扩张剂
.
(4)
增加
心肌收缩力的药物：洋地黄制剂
.
(5)
改善 心肌代谢药物
.(6)
激素：常
用的为地塞米松。

左心衰和右心衰的区别

，如何治疗如何预防？

左心衰的症状:
主要是肺淤血
,
表现为劳累性呼吸困难
.
什么意思那
?
简单说就是
,
活动后胸闷气喘
,
夜间不能平卧
,
有时需要枕高些才舒服
;
夜间有时阵发性胸闷或
呼吸困难
,
甚至需要 坐起方能缓解
;
如果需要端坐位
,
伴有象吹哨子似的声音
(
医
学上称为哮鸣音
)
就叫做心原性哮喘
.
一部分人表现一躺下就咳嗽
,
还有咳血
,
血
丝痰
,
白色或粉红色泡沫痰
,
也是左心衰的早期表现
.
后者一般见于急性左心衰
.
右心衰
(
体循环淤血
):
一般出现消化道症状
:
腹涨< br>,
食欲不振
,
恶心呕吐
,
也可以有
呼吸困难
.
还经常表现双下肢浮肿
,
肝大疼痛甚至黄疸
,
可以出现胸腹水,(
有时需
要检查才能发现
).

全心衰
:
上诉两种相加
.


老年人急性左心衰竭西医治疗方法



(
一
)
治疗



急性左心衰竭时的缺氧 和高度呼吸困难是致命的威胁，
发病急、
病情重，
需
要刻不容缓地进行急救。 其治疗原则是迅速纠正缺氧及代谢紊乱
;
降低升高的肺
毛细血管静水压
;增加左室心搏
量
和消除患者的焦虑
;
去除诱发因素，治疗原发
病 ，且这些措施必须同时施行。



1.
体位

允 许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两腿下垂，可使静脉
回流减少，肺血容量降低约
25 %
，还可改善
肺活量
。

.
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2.
氧疗

急性左心衰竭的患者存在严重缺氧，故积极纠正缺氧， 阻断恶性循
环是治疗的首要环节。
一旦发生急性左心衰竭时要立即给予氧气吸入以改善缺氧状态。



(1)
鼻导管吸氧：是最常用的给氧方法，适用于 轻中度缺氧者。一般需较高
的氧流量
4
～
6L/min
，需加用除泡 剂。因严重
肺水肿
患者的肺泡支气管内含有大
量液体，
当液体表面张力达到一 定程度时，
受气流冲击可形成大量泡沫，
泡沫妨
碍通气和气体交换，能加重缺氧。所以 可于吸氧的湿化器内加入
50%
的酒精以降
低泡沫表面张力。
使之破裂变为液 体而易咳出，
减轻呼吸道阻力，
改善通气与换
气。
还可用二甲硅油消泡气雾剂 雾化吸入，
连续
40
～
60
次，
一般
5min起效，
15
～
30min
作用最大，必要时可反复使用。



(2)
面罩吸氧：普通面罩给氧时，吸入氧气浓度与鼻导管法相似。此种 方法
可提高氧气浓度，
多适用于昏睡的患者，
但有的患者在神志清醒时不能接受气管< br>插管，可给予面罩吸氧。



(3)
加压给氧：适用于神志 不清的患者。如采用
Venturi
面罩加压给氧，则
能提高吸入氧的浓度达
95%
以上。并可依据
PaO2
高低而使用不同浓度的氧。严
重肺水肿患者经 面罩连续正压给氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊
乱，
从而减少气管内插管和呼吸机 辅助呼吸的病例数，
但此法患者常有不适，
仅
限于较短时间内应用。



(4)
机械正压呼吸给氧：神志不清的患者，经上述方法给氧后
PaO2<8.0kPa(60mmHg)
时，应行气管
?
骞芑蚱
τ
眉湫
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酢Ｄ茉黾臃闻菽谘沽
Γ
芮锌
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秆
？
加
艿囊禾
迳
?;
能使胸腔内压升 高，静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷
;
有助于吸入高
浓度氧，改善通气与氧的弥散 ，提高血氧浓度
;
减轻呼吸肌做功，减少组织耗氧
量
;
总之可改善肺 的通气与换气功能，提高血氧浓度，达到纠正缺氧的目的，一
般吸气正压在
1.5kPa(15 cmH2O)
若仍无效，可改用呼气末正压呼吸给氧。主要是
提高
功能残气量
，防止肺泡或小气管的异常闭塞，改善通气
/
血流比例失调，纠
正缺氧。一般选用正压 在
2.9kPa(30cmH2O)
以下。在应用呼吸机的过程中要严密
观察氧及二氧化碳分压
，
pH
值与血压，及时调整给氧量，氧浓度及压力。



(5)
膜肺：近年来国内已开始应用薄膜氧合器
(
即膜 肺
)
治疗急性肺水肿，据
报道，
部分用其他方法治疗无效的严重病例，
应用本法可获成功。
近年来也有采
用高频通气抢救急性肺水肿取得了较好疗效，
此法 可增加心输出量，
是一种较为
理想的供氧方法。

.