心衰处理原则

2021年1月27日发(作者：仰瞻)
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心衰的治疗原则
（一）治疗原则（收缩性心力衰竭治疗原则）



去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心 室重塑，降低心衰的
发生率和死亡率。



（二）一般治疗



（三）心力衰竭的基本用药



利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）及 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（
ARB
）
、
β
-
受体阻滞剂、正 性肌力药物
（包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、
β
-
受体激动剂）
， 近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝（抗血小板）治疗。



1.
利尿剂



缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。



（
1
）制剂选择和应用方法



1
）< br>轻度心力衰竭选用噻嗪类
（作用于远曲小管近端）
，
作用弱且依赖肾小球滤过率 。
代表制剂为氢氯噻嗪
（双氢克尿塞）
，
25
～
50mg/
次，
1
次
/
日或
l
次
/
隔日。主 要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。


< br>2
）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用袢利尿剂（作用于亨利襻升支）
，强效，肾小球滤过率下降和肾灌注
减少时仍有利尿作用。
代表制剂为呋塞米
（速尿 ）
，
20
～
40mg/
次，
1
～
2
次
/
日口服或
20
～
40mg/
次，
静脉注射，
效果不佳可增至
100mg/
次，静脉注射。低血钾为主要副作用，必须补钾；过度利 尿可出现肾前性氮质血症。



3
）保钾利尿剂（作用于远端肾小 管）
，主要有氨苯蝶啶
50
～
100mg/
次，每日
2次，螺内酯（氨体舒通）
20
～
40mg/
次，
1
～< br>3
次
/
日，因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明
20< br>～
40mg/d
能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善
远期预 后。



（
2
）利尿剂使用原则与注意事项



1
）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。



2
）有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。



3
）需与
ACEI
合用有协同作用。



4
）宜用能缓解症状的最小剂量。



5
）可无期限使用。



6
）排钾利尿剂
+
保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。



7
）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。



8
）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活 ，应密切观察出入量及血压改变。



9
）噻嗪类利尿剂对脂代谢 、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。



10
）肾小球滤过率
30
～
40ml/min
时不用噻嗪类，除非与 襻利尿剂合用。



11
）保钾利尿剂与
ACEI
合用，需
5
～
7
天测定一次血钾，至稳定为止。

2.
血管扩张剂



降低心脏前或后负荷，减少心脏能量 消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。



（
1
）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显着降低前负荷。



1
）制剂选择与用法：①硝酸甘油
0.3
～
0 .6mg
含服，
2
分钟起效，持续
15
～
30
分钟 ，可重复使用。②硝酸异山梨酯（消心痛）
10
～
30mg/
次，每日
3
～
4
次。③硝酸甘油静脉点滴，初始量
10
μ
g/mi n
，每
5
分钟增加
l0
μ
g/min
，直至产生疗 效或血压降低等副作
用。最大量至
200
μ
g/min.
适用于轻到 中度肺淤血，特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。



2
）使 用原则与注意事项：①心衰中治疗地位不肯定，但它提供外源性
N0
，可保护内皮功能。②由于 耐药性，应用中应每天保
留数小时药物浓度空隙，以防耐受产生。


（
2
）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显着降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低 血压。适用于高血压、瓣膜关闭不
全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。



1
）用法：初始量：
10
μ
g/min
静滴，每
5
分钟增加
lO
μ
g/min
，直至产生疗效或血压降低副 作用，最大量可用至
300
μ



2
）注意事项 ：老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用，以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。



（
3
）哌唑嗪：为
α
-
受体阻滞剂。能减低外周 血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其他血管扩张剂；有
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