心衰类型诊断

2021年1月27日发(作者：田震)
N
类心衰

舒张性心力衰竭

舒张性心衰（
DHF
）是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞
肥大伴间质纤维化使其僵 硬度增加，
导致左心室在舒张期的充盈受损，
心搏量减少，
左室舒
张末期压增 高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心衰患者的
20%
～
60%
，预后优于 收缩
性心衰。
舒张性心衰可单独存在，
也可与收缩功能障碍同时出现。
舒张性 心衰多见于有
高血
压
、
糖尿病
、左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾 病或
房颤
者。

病因

引起舒张性
心力衰竭
的原因主要有：

1.
影响左室松弛性能的疾病

如高心病、
肥厚型心肌病
、 老年人
心脏病
和
糖尿病
等。

2.
影响左室僵硬度的疾病

如心肌
淀粉样变性
、限制型心
肌病
和心内膜纤维化等。

3.
影响心室间相互作用的疾病

如
房间隔缺损
、
肺动脉高压
及急性肺
动脉栓塞
等。

4.
影响左室充盈的疾病
：

如缩窄性
心包炎
、大 量
心包积液
及快速性
室性心动过速
等。

临床表现

舒张性
心力衰竭
同收缩性
心力衰竭
具有类似的症状和体征。患者常有
高血压
等基础疾
病。心衰早期表现为不明原因的疲乏，运动耐力下降，心率每分钟增加
15
～
20
次，可能是
左心功能降低的早期征兆。
继而可出 现劳力性呼吸困难、
夜间阵发性呼吸困难、
高枕睡眠等，
患者可能出现腹部或腿部水肿
，
并以此为首要或惟一症状就诊。
患者运动耐量损害是逐渐发
生的， 未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。

舒张性
心力衰竭
也可以出现急性
心力衰竭
症表现：
患者感到呼吸极度困难，
迫坐呼吸，
表情恐惧，烦躁不安，频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，面色苍白，口唇青紫，大
汗淋漓，四 肢湿冷，两肺满布湿啰音，可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉，严重者
可出现
心源性休 克
。

检查

超声心动图上左室舒张功能不全的主要表现为：

1.
早期松弛受损型

表现为
E
峰下降和
A
峰增高，
E/A
减小；

2.
晚期限制型充盈异常
表现为
E
峰升高，
E
峰减速时间缩短，
E/A
显著增大 ；

3.
中期假性正常化充盈

界于以上二者之间，表现为
E/A
和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和
限制性充盈分别代表轻、中、重度舒 张功能异常。

诊断

患者符合下列条件时，可作出诊断：

1.
有心衰的典型症状和体征；


正常（或轻度下降
≥45%
），左心室形态正常；

3.< br>有基础
心脏病
证据，如
高血压
患者有左心室肥厚、左心房扩大，超声心 动图有左室
舒张功能异常的证据；

/NT-ProBNP
升高；

5.
超声心动图未见心瓣膜疾病，并排除心包疾病、
肥厚型心肌病
、限制性（ 浸润性）
心
肌病
等。

治疗

1.
积极控制血压

舒张性心衰患者的达标血压应低于单纯性
高血压
的标准：收缩压
<130mmHg
，舒张压
<80mmHg
。

2.
利尿剂

缓慢减轻肺淤血和外周
水肿
，以免前负荷 降低过度而致
低血压
。

3.
治疗基础疾病及合并症，控制
房颤
心率和心律

心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低，故建议：

（
1
）慢性
AF
应控制心室率；

（
2
）
AF
转复并维持窦性心律。

4.
重建血运

心肌缺血
可损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症 状或可证实的
心肌缺血
，应考虑
重建冠脉血运。

5.
逆转左室肥厚，改善舒张功能

可用
ACEI
、
ARB
、
β
受体阻滞剂、维拉帕米等药物，防止心肌重构，有益于
肥厚型心
肌病
。

6.
地高辛不能增加心肌的松弛性，故不用于舒张性心衰。

7.
如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。

预防

目前 循证医学证据未能表明哪些治疗可以改善舒张性心力衰竭的长期预后或降低死亡率。
积
极治疗原 发疾病可能是预防舒张性心力衰竭发生的主要措施。


收缩性心力衰竭

液体潴留及其严重程度判断

每次随诊时应记录患者的体重，
注意颈静脉充盈 的程度及
肝颈静脉回流征
，并注意肺和肝充血的程度（肺部啰音、肝脏肿大
)
，检查下肢和骶部水肿，
腹部移动性单调音以发现腹水。
液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂 治疗十分重要，
短时
间内体重增加是液体潴留的可靠指标，故体重测量是有用的判断液体潴留的 方法。

临床表现

收缩性心力衰竭的临床表现为：

(1 )
左心室增大、左心室收缩末期容量增加及
lvef≤40%
。
(
左 室射血分数
(LVEF)50%)

(2)
有基础
心脏病
的病史、症状及体征。

(3)
有或无呼吸困难、乏力和液体潴留
(
水肿
)
等症状。

诊断

1
．根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、< br>心脏瓣膜病
、高血
压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心 衰竭或全心衰竭。

2
．
二维超声心动图
(2de)
及多普 勒超声检查：
(1)
诊断心包、心肌或
心脏瓣膜疾病
。
(2)
定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，瓣膜
狭窄定量， 关闭不全程度，测量
lvef
，左室舒张末期容量
(lvedv)
和收缩末期 容量
(lvesv)
。
(3)
区别舒张功能不全和收缩功能不全，
l vef<40%
为左室收缩功能不全。
lvef
还能鉴别收缩功能
不全或其他 原因引起的心力衰竭。
(4)lvef
及
lvesv
是判断收缩功能和预后的 最有价值的指标。
左室收缩末期容量指数
(lvesvi=lvesv/
体表面积)
达
45ml/m2
的冠心病患者，其病死率增加
3
倍。
(5)
为评价治疗效果提供客观指标。

在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径 的
1/2
时，通过
m
型超声心动图左室短径
的测量，用立方法计算左 室容量及
lvef
显然有很大的局限性，尤其当存在节段性室壁运动
异常时，
m
型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用
2de
的改良
simpson法测量左室容量
及
lvef
。
2de
与造影或尸检比较，测量左 室容量和
lvef
相关较好，但准确数据的采集取决于
心室图像内膜的清晰度，
并要求有较好的重复性。
在某些老龄、肥胖和肺气肿患者，获得满
意的
2de
图像较为困难，故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉，便于床
旁检查及重复检查，故 左室功能的测定还是以
2de
最为普遍。

3
．核素心室造影及核素
心肌灌注显像
：核素心室造影可准确测定左室容量、
lvef
及室
壁 运动。
核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，
对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌
病有一定帮助。

4
．
x
线胸片：提供
心脏增大
、
肺淤血
、肺水肿及原有肺部疾病信息。

5
．
心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。

6
．
冠状动脉造影
：有心绞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或临床怀疑冠心病者应
行冠状动脉造 影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌，
存活心肌的评估对陈旧性心 肌梗死患者血运重建的必要性至关重要。
有
心肌
存活的患者，
血
运重 建可有效改善左室功能。

7
．目前应用于临床判断存活心肌的方法有：
(1 )
刺激
心肌收缩力
储备的小剂量多巴酚
丁胺超声心动图负荷试验
(d se)
。
(2)
核素
心肌灌注显像
(201t1
和
99mtc
－
mibispect)
及代谢
示踪剂氟脱氧葡萄糖
(f dg)
判断心肌活性的正电子发射体层扫描
(pet)
。

小剂量多 巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公
认，其诊断存活心肌的敏感性为
80%
～
85%
，特异性为
85%
。由于方法简便、安全、 价格
低廉，可作为评估存活心肌的首选方法。
201t1
再灌注心肌显像是一种比较可 靠的评价存活
心肌的方法。硝酸酯
99mtc
－
mibi
心肌显像可 提高评价存活心肌的准确性，核素诊断心肌
存活性的敏感性为
90%
，特异性
70%
。
pet
灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无
创方法，但价格 昂贵，技术复杂，目前尚不能成为常规检查手段。

8
．心肌活检：对不明原因的心肌 病诊断价值有限，有助于明确心肌炎症性或浸润性病
变的诊断。

收缩性心力衰竭的治疗

[1]
药物直接刺激心肌收缩而增加
LVE F
。这种方法例如应用
正性肌力
药多巴酚丁胺和
米力农，虽在短期内可产生即 刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。

[2]
通过降低左室射血 阻抗而增加
LVEF
，即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解
症状，但长期治疗不 一定有益。

[3]
通过影响心脏重塑而增加
LVEF
，即
神经内分泌
拮抗剂的应用。例如
ACE
抑制剂、
β
受体阻滞剂和醛固酮
受体拮抗剂，
虽然不一定有即刻的效益，
但长期治疗可降低死亡率和
心血管
事件的危险性。

比较上述三种方式可以明确：最有效的心衰治疗方法应是针 对其发生发展的机制，而
不是仅仅刺激
心肌收缩力
。因此目前收缩性心衰的治疗，在传 统的
三联疗法
(ACE
抑制剂、
利尿剂和地高辛
)
基础上， 已将
β
-
阻滞剂列入心衰的标准治疗。

心功能不全的程度判断

1
．
Nyha
（
美国纽约 心脏病学会）
心功能分级
：
Ⅰ级：
日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级：
日常活动出现心力衰竭症状
(
呼吸困难
、乏力
)
。Ⅲ级：低于日常活 动出现心力衰竭症状。Ⅳ
级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的
lvef
与
心功能分级
症状并非完全一致。

2
．
6
分钟步行 试验：在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰
竭患者在
6
分钟 内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响，但此方法安
全、简便、易行，已逐渐在临床 应用。
6
分钟步行距离不但能评定患者的运动耐力，而且可
预测患者预后。
s olvd(studiesofleftventricu1ardysfunction)
试验亚组分 析显示，
6
分钟步行距离
短的与距离长的患者比较，在
8
个月的随诊 期间，病死率前者为
10.23%
，后者为
2.99%(p=0.01)
；心 力衰竭的住院率，前者为
22.16%
，后者为
1.99%(p<0.0001)，提示
6
分钟
步行距离短的患者预后差。

六分钟步行试验是一种运动试验，方法简单易行：在平坦的地面划出一段长达

30.5
米

（
100
英尺

）的 直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返
走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监 测的人员每
2
分钟报时一
次，
并记录患者可能发生的气促、
胸痛 等不适。
如患者体力难支可暂时休息或中
止试验。
6
分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。



美国较早进行这项试验的专家将患者步行的距离划为
4
个等级：
1
级少于

300
米

，
2
级为
300
～
374.9
米

，
3
级为
375
～
449.5
米

，
4
级超过

450
米

。级别越低心肺功能越差。达到
3
级与
4
级者，可说心肺功能接近或
已达到正常。

其他生理功能评价
有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭或需对
呼吸
困难< br>和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作
24
小时动态心电图记录。


6
分钟步行试验操作规范

一、适应证：

评价中重度心肺疾病患者对治疗的反应情况；评价患者整体的功能状况。包括肺动脉高压、